急性心肌梗死的早期救治策略课件

急性心肌梗死的早期救治余剑波急性心肌梗死的早期救治策略患者，男性，57岁，主因“2小时前晕厥1次”于6月28日18:30收入抢救室急性心肌梗死的早期救治策略病史患者2小时前上厕所时突发意识丧失倒地,无头晕头痛，不伴胸闷、胸痛，无心悸，意识恢复后自觉双上肢麻木胀痛，双下肢无不适，肢体活动无异常，无大小便失禁，为明确诊断由王武超送入抢救室急性心肌梗死的早期救治策略既往史10年前发现高血压，未予治疗无猝死家族史急性心肌梗死的早期救治策略查体BP125/70mmHg,HR98bpm,SPO2100%神清，右眶青紫色3*3cm血肿双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音及额外心音腹部查体阴性，双下肢不肿急性心肌梗死的早期救治策略辅助检查急性心肌梗死的早期救治策略心梗三项18:40MYO143ng/MlTNI(-)H-FABP(-)急性心肌梗死的早期救治策略症状（+）晕厥+双上肢麻木不适心电图（+）下壁导联ST段抬高0.2mv心肌标志物MYO143ng/Ml（摔倒时肌肉损伤？）急性心肌梗死的早期救治策略

请心内科会诊

二线意见：急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）诊断明确应行头部CT检查以除外颅内病变所致晕厥及对PCI全身抗凝对可能的颅内出血的风险评估急性心肌梗死的早期救治策略头部CT颅内结构未见明确异常右眼眶内侧壁骨折可能性大，筛窦内少量积血可能眼科会诊：无需特殊处理急性心肌梗死的早期救治策略心内科二线联系导管室患者无胸闷胸痛憋气等症状，MYO升高不排除摔倒时肌肉损伤，目前急性心梗诊断不明确，可于4小时后再行心电图/心肌酶检查急性心肌梗死的早期救治策略心肌酶学检查9pmMYO158ng/mL余正常H-FABP(-)急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略导管室会诊心电图及心肌酶无明显动态变化考虑早复极无急诊PCI指征急性心肌梗死的早期救治策略心肌梗死的概念急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死分类1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关的心肌梗死4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死5型：CABG相关的心肌梗死急性心肌梗死的早期救治策略1型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常急性心肌梗死的早期救治策略PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍急性心肌梗死的早期救治策略心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线急性心肌梗死的早期救治策略

心脏标志物标志物开始升高峰值持续时间CK-MB3-12h18-24h2天TnT3-12h12h5-14天TnI3-12h18h5-10天肌红蛋白1-4h6h24小时急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略定义的更新：引入“非ST段抬高心肌梗死-急性冠脉综合征”（non-STEMI-ACS）的概念，包括非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定心绞痛原因：心脏标志物在发病后数小时（4-6小时）的检测才可能有诊断价值，而且也是鉴别两者唯一依据临床的治疗决策取决于患者就诊时的临床表现急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略急诊胸痛单元病史、查体、心电图和危险评分对识别能够早期安全回家的病人并不可靠建立急诊胸痛单元，通过病史、查体、心电图、心脏标志物检测，以及负荷试验和影像学检查来识别需要住院接受有创检查（介入）的患者急性心肌梗死的早期救治策略病例张××，男性，45岁，因“胸闷、恶心和全身乏力1小时”到急诊求治既往史：高血压，吸烟1-2包/天，业务主管自诉“感冒”，但同事发现其面色苍白、倦怠、出冷汗而到医院急性心肌梗死的早期救治策略吸氧功效提高心肌氧供提高向心外组织氧输送对于无并发症的患者，高氧血症可能有害COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制吸氧只适于低氧血症、呼吸困难和肺淤血的患者，完成12导联心电图，尽快交给主管医生急性心肌梗死的早期救治策略初始处理——吸氧吸氧的指征——何时吸氧？吸氧的目标——目标氧饱和度？吸氧的方法——氧气的浓度和流速？急性心肌梗死的早期救治策略止痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化（片剂）外用（贴膜）静脉滴注（针剂）急性心肌梗死的早期救治策略硝酸酯类功效扩张容量血管，减少静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉注意低血压（收缩压＜90mmHg）右室梗死慎用同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌急性心肌梗死的早期救治策略其他止痛方法不应将“硝酸甘油缓解疼痛”作为诊断策略避免使用NSAID类药物进行止痛治疗吗啡可作为二线的止痛药物，通常以3-5mgIM/IV/IH，通常对低血压患者的血压影响不明显，尤其适用于疼痛所致的焦虑患者急性心肌梗死的早期救治策略吗啡功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管，减少静脉回流注意低血压右室梗死慎用可能有呼吸抑制急性心肌梗死的早期救治策略阿司匹林非肠溶阿司匹林300mg，尽快嚼服，放宽对阿司匹林（ASA）的使用限制，非专业人员可以都可以给予阿司匹林过敏患者避免使用12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用急性心肌梗死的早期救治策略阿司匹林功效环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性减少血小板聚集注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏急性心肌梗死的早期救治策略吗啡（M）氧气（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA急性心肌梗死的早期救治策略ACS的初始治疗急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略注意：如果症状＜3小时并且无PCI延误，任何一种方案均可溶栓优先：介入优先：●早期就诊（症状出现≤3小时）●就诊延迟（症状出现＞3小时）●无法选择介入治疗（例如：无熟练的PCI团队或难以建立血管通路）或介入可能延误●有外科后备的可行PCI的医院——首诊到球囊时间（M-to-B）或急诊到球囊时间（D-to-B）＞90分钟●M-to-B或D-to-B＜90分钟——D-to-B减D-to-N＞1小时●D-to-B减D-to-N＜1小时●无溶栓的禁忌证：包括有发生出血和颅内出血的风险●有溶栓禁忌证●高危STEMI（CHF，Killip分级≥3）●STEMI诊断有疑问ST段抬高或新发/疑似新发左束支阻滞：再灌注策略急性心肌梗死的早期救治策略治疗选择病人特征介入治疗●

尽管给予强化药物治疗，但在休息或轻微活动时仍有反复心绞痛或缺血发作●

心脏标志物升高（TnT或TnI）●

新发或疑似新发ST段压低●

心力衰竭的症状或体征，新发或二尖瓣返流加重●

无创检查发现高危因素●

血流动力学不稳定●

持续室性心动过速●

6个月内进行过PCI手术●

既往有过CABG手术●

高危评分（如TIMI、GRAGE）●

左室功能减低（LVEF低于40%）保守治疗●

低危评分（如TIMI、GRAGE）●

在无高危特征的患者中，病人或医生选择保守治疗NSTEACS初始治疗策略：介入or保守急性心肌梗死的早期救治策略再灌注治疗——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现高龄患者溶栓的风险增加目标：D2N30分钟如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗适应症和禁忌症急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略溶栓治疗尿激酶150万U30分钟内滴注（国内用）rt-PA15mg快速推注1-2分钟50mg（0.75mg/kg）30分钟输注35mg（0.50mg/kg）60分钟输注瑞普替酶10U2分钟推注×2间隔30分钟急性心肌梗死的早期救治策略再灌注治疗：溶栓orPCI大面积心梗更容易从溶栓中得到获益，下壁心梗的溶栓获益较前壁小老年人死亡的绝对风险较高，但绝对获益与年轻人相似年龄大于75岁的患者颅内出血风险增加，因此溶栓的绝对获益减少血压超过180mmHg溶栓的风险增加，因此血压过高为溶栓的相对禁忌证急性心肌梗死的早期救治策略再灌注治疗：补救性PCI溶栓失败要实施补救性PCI溶栓之后常规进行PCI的结果并不满意在不能实施PCI的医院实施溶栓治疗的患者应该转送至有条件的医院接受造影和PCI，最佳的转运时机为溶栓后6-24小时心脏骤停后自主循环恢复的患者接受血管造影和PCI可能是合理的，并可能是骤停后标准治疗的一部分急性心肌梗死的早期救治策略辅助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作为溶栓和PCI的辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导的血小板减少急性心肌梗死的早期救治策略UA/NSTEMI患者的治疗推荐拟行保守治疗的NSTEMI的住院患者，无论是磺达肝素（Ⅱa，证据B）还是依诺肝素（Ⅱa，证据A）替代UFH或安慰剂治疗都是合理的NSTEMI并伴有肾功能不全的住院患者，可以考虑应用比伐卢定或UFH（Ⅱb，证据A）急性心肌梗死的早期救治策略UFH和LMWH在接受溶栓的STEMI患者中的应用行溶栓治疗的STEMI患者，用依诺肝素替代UFH是合理的（Ⅱa，证据A）对于年龄小于75岁的年轻患者，依诺肝素的初始剂量是30mg静脉推注，随后每12小时按1mg/kg剂量皮下注射（首次皮下注射剂量要在静脉推注后立即给予）（Ⅱb，证据A）。对于年龄≥75岁的患者来说，可以每12小时按0.75mg/kg剂量皮下注射给予依诺肝素治疗，无需初始静脉推注（Ⅱb，证据B）。对于肾功能损伤（肌酐清除率＜30ml/min）的患者，可按每日1mg/kg剂量给予依诺肝素治疗（Ⅱb，证据B）。对于已知肾功能损伤的患者可选用UFH治疗（Ⅱb，证据B）急性心肌梗死的早期救治策略商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS负荷量300-600mg，然后75mg/d注意副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险外科手术（CABG）治疗之前5-7天停用急性心肌梗死的早期救治策略辅助抗凝——氯比格雷对于年龄小于75岁的NSTEMI的急性冠脉综合征和STEMI患者，无论采取何种治疗方法，推荐氯吡格雷的负荷剂量是300～600mg因为过敏或胃肠道不能耐受而不能给予阿司匹林时，口服300mg的氯吡格雷是合理的对于年龄大于75岁、在急诊室接受阿司匹林，肝素和溶栓治疗的STEMI患者，应口服300mg氯吡格雷治疗急性心肌梗死的早期救治策略辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益根据体重调整剂量在血管造影和PCI之前给予GpIIb/IIIa并未得到满意的效果急性心肌梗死的早期救治策略辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂注意出血＜6W2年内发生脑出血BP＞200/100mmHg6周内外科手术血小板＜100,000急性心肌梗死的早期救治策略β阻滞剂静脉β阻滞剂无特殊的获益，除了用于治疗快速性心律失常等特殊情况，还没有常规静脉使用β阻滞剂的证据入院后24小时内开始给予口服β阻滞剂治疗急性心肌梗死的早期救治策略β阻滞剂功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率注意急性失代偿性心力衰竭HR＜60SBP＜90急性心肌梗死的早期救治策略急诊心肌梗死的心电图特点急性心肌梗死的早期救治策略AMI/ACS心电图何时完成入院后的第一份心电图？10分钟12导联经济、应用范围广和无创性确证5%的急诊胸痛ST段抬高是溶栓治疗的主要指标急性心肌梗死的早期救治策略急诊现状都“明显ST段压低、ST段抬高或T波倒置”的漏诊12%的高危心电图表现未被诊断STEMI或ST段抬高漏诊率为8%T波倒置的漏诊率为14%ST段压低的漏诊率为18%急性心肌梗死的早期救治策略急诊心电图特点2个或以上相邻导联的任何ST段抬高，即使小于1mm的轻微抬高都应该考虑心肌缺血ST段抬高伴镜像导联的ST段压低可提高ST段抬高急性冠脉综合征的诊断特异性有些ST段抬高可以用早期复极来解释，但对于大于30岁的患者则否急性心肌梗死的早期救治策略在ST段的压低为ST段抬高的镜像表现时（如前壁/下壁，前壁/侧壁），高度提示STEMI。V1-V4导联ST段的压低可能提示后壁MI，此时要加做后壁导联的心电图下壁导联ST段抬高的患者也需要加做右心室导联的心电图急性心肌梗死的早期救治策略Wellens预警V2V3T波终末段导致，提示左前降支近端病变急性心肌梗死的早期救治策略ST段抬高和镜像改变急性心肌梗死的早期救治策略Q波在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波急性心肌梗死的早期救治策略微小q波V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现急性心肌梗死的早期救治策略V1、V2出现微小q波急性心肌梗死的早期救治策略V2胚胎r和微小q波急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1064q波消失V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB急性心肌梗死的早期救治策略R波变化——胚胎型rr波纤细、无宽度常出现V1、V2和/或V3导联对心肌坏死的诊断具有高度特异性急性心肌梗死的早期救治策略5月18日7:56am胚胎rr波很高、但纤细无宽度急性心肌梗死的早期救治策略5月18日8:30am急性心肌梗死的早期救治策略老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死V3出现胚胎r急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1069R波改变——振幅增高V1－V3R波振幅的异常升高急性心肌梗死的早期救治策略男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作V1、V2R波异常变高急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1071R波递增不良/逆向递增R波递增不良/逆向递增指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放急性心肌梗死的早期救治策略其他V1导联的r波在短时间内进行性升高R波短时间内进行性降低急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1073心肌梗死罪犯血管的判定急性心肌梗死的早期救治策略Circumflex

LeftCoronaryArtery

LeftAnteriorDescendingRightCoronaryArterySinusArtery急性心肌梗死的早期救治策略

RightCoronaryArtery

PosteriorDescendingCoronaryArteryCircumflex急性心肌梗死的早期救治策略RightCoronaryArteryPosteriorDescendingCircumflexRightDominantCoronaryCirculation急性心肌梗死的早期救治策略CircumflexLateralMI急性心肌梗死的早期救治策略RightCoronaryArteryPosteriorMI急性心肌梗死的早期救治策略PosteriorDescendingInferiorMI急性心肌梗死的早期救治策略LeftAnteriorDescendingAnteriorMI急性心肌梗死的早期救治策略心肌梗死的定位ⅠaVRV1V4ⅡaVLV2V5ⅢaVFV3V6急性心肌梗死的早期救治策略“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞动脉导联镜像导联前间隔LADV1,V2前壁LADV3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF侧壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2后壁RCA,LCXV8,V9V1,V2下壁RCA,LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定右室RCAV1,V4R不定急性心肌梗死的早期救治策略“罪犯”血管的判定左冠状动脉左室间隔左室前壁和侧壁左室下壁（10%）双侧束支右冠状动脉左室下壁左室后壁（90%）房室结（90%）右室急性心肌梗死的早期救治策略病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院急性心肌梗死的早期救治策略病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院急性心肌梗死的早期救治策略比较急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1087下壁心梗：右冠闭塞ST段抬高幅度STⅢ

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STⅡⅠ导联和aVL导联ST压低≥1mm急性心肌梗死的早期救治策略右冠：远端or近端V1导联ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死

V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变急性心肌梗死的早期救治策略V4R导联的位置急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1090右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑急性心肌梗死的早期救治策略9∶30am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失急性心肌梗死的早期救治策略下壁梗死急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1093下壁梗死：回旋支闭塞回旋支病变：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高急性心肌梗死的早期救治策略下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前导联ST段压低左室侧壁：Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/1096STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠状动脉

V1或/和V4RST段↑右冠近端闭塞伴右室梗死

Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累时)左回旋支是否V1ST段或/和V4R等电位线右冠远端闭塞

下壁心梗病变血管判定急性心肌梗死的早期救治策略讨论患者，孙民，男性，45岁因突“发性胸痛1.5小时”，于2010.5.240∶45分入院既往史：糖尿病史5年，吸烟史查体：BP78/46mmHgHR49bpm，未闻及心脏杂音急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略结果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病变？急性心肌梗死的早期救治策略术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞急性心肌梗死的早期救治策略支架植入后造影：显示巨大右冠急性心肌梗死的早期救治策略讨论冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁急性心肌梗死的早期救治策略前降支病变的心电图特点急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/10104前壁心梗1左前降支闭塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支闭塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/10105STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓急性心肌梗死的早期救治策略左前降支近端闭塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓急性心肌梗死的早期救治策略左前降支中段闭塞左前降支中段闭塞

STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低， 有III导联或aVL导联ST段的偏移急性心肌梗死的早期救治策略左前降支中段闭塞急性心肌梗死的早期救治策略刘**女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，

既往体健。07.2.28∶40急性心肌梗死的早期救治策略左前降支远段闭塞急性心肌梗死的早期救治策略左前降支远段闭塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部急性心肌梗死的早期救治策略RBBB＋V1导R波前有Q波

左前降支近端（室间隔前部梗塞）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6急性心肌梗死的早期救治策略2024/7/10113左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞急性心肌梗死的早期救治策略急性心肌梗死的早期救治策略左主干闭塞aVR导联和V1导联ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低V2左侧的胸前导联压低急性心肌梗死的早期救治策略宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP180/80mmHg。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自行出院。2009-2-126:04pm救护车图左主干（左前降支近段）A急性心肌梗死的早期救治策略LBBB和AMILBBB与AMI两者并存的机会约为8％，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现