浅表器官超声检查（超声检查课件）

超声检查技术浅表器官超声检查甲状腺超声检查第一节学习目标掌握正常甲状腺扫查方法和声像图表现。熟悉甲状腺功能亢进症、桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌的超声表现；TI-RADS分类方法；了解介入性超声、弹性成像、声学造影新技术在浅表器官的临床应用。30％～50％的人在峡部上缘有锥状叶

。

成人甲状腺每叶长约3～6cm、宽约2～3cm、厚约1～2cm。峡部通常长约1.6cm，宽2.2mm，厚2.0mm。一、甲状腺的解剖概要甲状腺位于气管的前方，喉的两侧，平第5、6、7颈椎。皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈筋膜浅层舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）以及胸锁乳突肌气管前筋膜甲状软骨、环状软骨气管咽下缩肌食管甲状腺上、下动脉喉返神经甲状腺上动脉自颈外动脉。甲状腺下动脉自锁骨下动脉的分支甲状颈干。甲状腺上静脉汇入颈内静脉或面静脉。甲状腺中静脉流入颈内静脉。甲状腺下静脉汇入头臂静脉颈部淋巴结分区Ⅰ：颏下和颌下淋巴结Ⅱ：颈深上群Ⅲ：颈深中群Ⅳ：颈深下群Ⅴ：颈后枕三角群Ⅵ：喉前颈部器官群Ⅶ：前上纵隔群ⅡⅠⅢⅣⅤⅥ体位：病人仰卧，颈下或肩下垫枕以充分暴露颈部，检查一侧颈部时嘱病人将头转向对侧。检查顺序及注意事项：一般用横切，移动、侧动探头以全面扫查，同时可配合使用斜切和纵切；颏下和下颌下淋巴结扫查时，向上侧动探头应尽量使声束朝颅骨方向倾斜以显示被下颌体掩盖的一些下颌下淋巴结；显示颈内静脉淋巴链时，需评估任何一处的淋巴结与颈总动脉和颈内静脉之间的关系。（一）探测仪器中、高档彩色多普勒超声诊断仪。

一般采用高频线阵探头，频率为7-12MHz。仪器：探头：二、探测方法和探测途径（二）检查前准备及体位应尽可能了解受检者的相关病史，实验室检查及其他影像学资料，必要时进行相关体格检查。检查前准备：（三）扫查方法

将探头置于颈前正中、甲状软骨下方，在相当于第5-7颈椎水平，从上向下滑行扫查，直至甲状腺下极消失为止。

可沿甲状腺侧叶的长径扫查，由外向内或由内向外作一系列的滑行纵行扫查。1.横切扫查：2.纵切扫查：

尽可能使侧叶甲状腺完全显示，同时扫查过程中应尽可能使探头与皮肤垂直，使声束与甲状腺包膜等界面垂直，使显像更清楚。

利用胸锁乳突肌作为透声窗扫查侧叶甲状腺，减少颈部肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和胸骨甲状肌等）反射回声失落或折射的影响。3.特殊扫查方式：探头挤压实验，吞咽实验，鼓气实验，饮水实验。（三）扫查方法

灰阶：观察甲状腺实质的形态、内部回声、包膜情况等，测量甲状腺大小。

彩色多普勒血流成像（CDFI）模式：观察甲状腺的内部血流分布。

脉冲多普勒超声（PW）：一般情况下不需要作；但是对于甲亢者，检测甲状腺上、下动脉的血流参数，比如收缩期最大血流峰速度（PSV）、阻力指数（RI）等。甲状腺实质的检查（三）扫查方法

灰阶：明确结节的位置、数目、大小、形态、成分、边界、有无声晕、内部回声、有无钙化及钙化的类型、后方回声等。

彩色多普勒血流成像（CDFI）模式：观察甲状腺肿块血流丰富程度及分布情况。甲状腺结节的检查结节定义为占位性病变并且应在两个不同切面观察到。1.成分：①实性、基本实性：≥90%实性组织②海绵样回声：≥50的微小囊腔③囊实性：囊性为主囊性＞50%；实性为主≥50%④囊性、基本囊性：纯净无回声，5%恶变，囊性为主的结节，内有血管的实性部分，或偏心实性部分且有微小钙化灶，应考虑恶变。囊性2.回声类型：①无回声：结节内无任何回声。②极低回声：结节回声低于相邻颈前肌群。③低回声：比正常甲状腺组织回声低。④等回声：结节回声相当于周围正常甲状腺组织回声。⑤高回声：结节回声高于周围正常甲状腺组织回声。等回声3.形状：①平行（水平位）：病变的长轴平行与皮肤（高宽比＜1）。②垂直（直立位）：病灶长轴垂直于皮肤生长（高宽比＞1）。4.边缘：①光整：不间断清晰的曲线，通常形成一个圆形或者椭圆形。②分叶：结节边缘形成齿轮状，突入相邻组织。③不规则：边缘呈成角、锯齿状。④浸润性：结节与周边组织分界不清，甚至可延申到甲状腺外。分叶状5.钙化：①大钙化：直径＞0.1cm，可引起后方声影。②大“彗星尾征”：出现在囊性成分肿，直径＞0.1cm，为浓缩胶质。③针尖样回声：直径≤0.1cm，强回声点占据整个声束，无声影。④环形钙化：结节周围见完整或不完整的高回声包绕。环形钙化胶质小体（彗星尾征）（一）正常甲状腺声像图1．甲状腺包膜：包绕甲状腺的薄层高回声带，光滑，整齐，境界清晰，外周明显，而近气管侧不明显。三、正常甲状腺声像图表现和超声测值2．甲状腺实质回声：呈细而密集的点状回声，分布均匀，呈中等回声（略高于颈前肌群的回声，而低于轮廓线回声）。

如果甲状腺内部回声低于颈前肌群回声，则认为甲状腺内回声减低；

如接近或高于甲状腺轮廓线回声，则认为甲状腺内部回声增高。

（二）正常甲状腺彩色多普勒血流图甲状腺为血供丰富的器官，但内部血流速度较慢，低动脉表现为闪烁的明亮的彩色血流信号，而静脉彩较为暗淡，并且不具搏动感。

（三）甲状腺超声测量下列数据作为参考：侧叶前后径和左右径为20mm，上下径为40-60mm；峡部厚度为5mm；甲状腺上、下动脉收缩期峰值流速（PSV）约22-33cm/s，舒张期最低流速（EDV）约12-22cm/s，阻力指数（RI）约0.55-0.66。（四）探测要点及注意事项（１）甲状腺的位置、形态、大小、内部回声有无增强或减低、血流信号有无增多或减少等。（２）甲状腺内部是否有局灶性病变，局灶性病变的数目、位置、形态、大小、边界、内部回声（有无钙化尤为重要）、血流情况等。甲状腺的探测甲状腺测量手法正确；注意甲状腺锥状叶的辨认；观察甲状腺内部血流信号时，彩色速度标尺及增益等的调节；甲状腺血流频谱探查的必要性。注意事项

心动过速神经过敏体重减轻突眼……

简称甲亢，又称毒性弥漫性甲状腺肿，指甲状腺肿大，伴有甲状腺激素分泌过多的状态。流行病学：

好发于20-40岁女性，女性发病率是男性的4-6倍。临床表现：四、甲状腺功能亢进症超声表现大小：

甲状腺多呈均匀性肿大型，体积可为正常的2-3倍，严重的可压迫颈动脉鞘；部分老年人也可不肿大。边缘：

甲状腺边缘往往相对不规则，可呈分叶状，包膜欠平滑。内部回声：

甲状腺实质回声正常或稍低，部分病例还可伴有细线状、线状中高回声。超声表现实质血流：彩色多普勒显示甲状腺周边和实质内布满弥漫的点状和分枝状血流信号，呈“甲状腺火海”征；如果血流信号增多的分布范围较局限则呈“海岛”征。甲状腺上动脉：

增粗，一般大于2mm；

频谱多普勒表现为低阻高速动脉频谱，血流峰值可达50－120cm／s。“火海征”

鉴别诊断

案例分析患者，女，30岁，因颈部增粗，消瘦、烦热、心悸、易生气入院。查体：甲状腺肿大，突眼，肢体震颤，心率110次/分，律齐。心肺（一），腹平软，未触及明显肿块。余正常，甲状腺如图：问题：1.你认为最可能的诊断是什么？2.该病由哪些超声表现？3.超声检查的时候应注意哪些事项？探测要点轻放于皮肤上，并保持与皮肤垂直；横切时探头水平状态，纵切时探头应与甲状腺长轴一致。脉冲多普勒测量甲状腺上、下动脉时，注意声束-血流夹角的调节。起病隐匿，多无自觉症状颈部不适（甲状腺肿大）甲亢（初期激素释放过量）甲减（后期滤泡破坏）流行病学：

好发于好发于30～50年龄段青中年女性，男女比例约1:20～1:8不等。临床表现：又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是甲状腺最常见的慢性炎症疾病，并以广泛的淋巴细胞浸润为特征，公认的自身免疫性疾病的典型模式。五、桥本氏甲状腺炎超声表现大小：

不同程度弥漫性非均匀性腺体肿大，多为前后径增大。病程后期可表现为甲状腺缩小，由于逐步的实质纤维化而出现回声不均。

边缘：

中早期表面光滑，形态饱满，随着疾病的进展，表面变的毛糙、凹凸不平。内部回声：以低回声改变为主，可表现为弥漫型或局限性回声减低；随着疾病的进展，实质回声变得很不均匀，腺体内出现广泛分布条状高回声分隔，呈不规则网格样改变；部分表现为多发结节形成，呈结节性甲状腺肿改变。病程发展过程中各型图像互相转化，各型难以截然区分

弥漫型

（腺体弥漫性肿大）

局限型（“地图样”改变）

结节形成型（大小不等结节样回声）

分型：

根据甲状腺内低回声的范围、分布以及结节形成状况内部回声：（弥漫型）弥漫型是桥本甲状腺炎最常见的类型，以腺体弥漫性肿大伴淋巴细胞浸润的低回声图像为主。灰阶超声显示甲状腺回声弥漫性减低，低于颈前肌群回声

甲状腺内多发线状高回声（纤维组织增生）内部回声（局限型）甲状腺局限性不均匀低回声区，形态不规则，呈“地图样”，回声水平低于胸锁乳突肌的回声水平，余甲状腺实质回声水平正常。甲状腺中下极回声明显低于胸锁乳突肌的回声水平，边界相对清晰，其余部分回声正常。甲腺体内局灶性淋巴细胞的浸润。内部回声（结节形成型）结节可呈单结节，但更多表现为多结节，双侧甲状腺可布满多个大小不等的结节样回声区，以低回声多见，结节可伴钙化或囊性变。超声显示甲状腺内多个结节，伴囊性变或钙化。超声显示甲状腺内多个结节，呈低回声或高回声或中等回声。彩色多普勒：实质内血流信号表现各异，多呈轻度或中等程度增多，部分患者血供呈明显增多，也可以是正常范围，无特异性，若甲状腺伴有明显纤维化，则血供可减少。鉴别诊断

Graves病探测要点

桥本甲状腺炎超声可表现为正常大小、甲状腺肿大或体积缩小，回声可无明显变化、弥漫性减低、增粗减低，伴或不伴结节形成，表现多样。需结合患者临床生化指标TPOAb与TGAb

抗体滴度的变化。

当HT的病人出现甲状腺迅速肿大，超声上表现为极低回声肿块伴不均匀回声结构时需警惕淋巴瘤的可能。可以利用甲状腺淋巴瘤极低回声区后方回声增强，且有“增益调不大感”进行鉴别。

两侧叶不对称肿大，触诊甲状腺表面可凹凸不平，有结节感。结节活动度好，可随吞咽上下活动。一般无疼痛，结节内出血则可出现疼痛。由于体内甲状腺激素分泌相对不足，致使垂体TSH分泌增多，导致甲状腺反复增生，最终形成结节。一般不伴有明显的甲状腺功能改变。流行病学：在流行地区，女性发病率高于男性，约为男性的3～5倍。

临床表现：六、结节性甲状腺肿早期可以是弥漫性增生性甲状腺肿。晚期结节形成，甲状腺呈不对称肿大，表面凸凹不平，结节数目及大小不等。单发型：单个结节，形态较规则，圆形或者椭圆形，边界清晰，结节外的甲状腺组织回声分布尚均匀，CDFI周边或者内部有少许血流信号。多发型：甲状腺不同程度的不规则非对称性肿大，腺体出现两个以上的结节，形态较规则，边界清晰，多呈低回声，可以相互融合。超声表现超声表现：内部回声：

内部回声的强弱、均匀程度及内部结构与其病理改变的不同阶段有联系。

病变发展程度不一时，则表现为由低回声、无回声及强回声共同形成的混合性回声。

内部回声：

结甲的钙化表现为典型的弧线状，环状或斑块状，较粗糙。鉴别诊断结节性甲腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌临床特征病程长，症状不明显，或有颈部压迫感无明显症状，或扪及结节，或伴甲亢不明显或颈部压迫感，声音嘶哑结节数目多结节为主单结节为主单结节为主结节边界欠清晰清晰声晕厚而光滑不清，不规则纵横比小于1小于1大于1结节回声高回声、中等回声、低回声或混合回声低回声多见，稍高回声等回声，混合回声低回声不均匀，可伴沙粒样钙化后方回声无明显变化无明显变化回声衰减内部血流无明显变化环绕血管，内部血流紊乱的血管结节间甲状腺组织回声均粗，分布不均匀回声多正常回声多正常颈部淋巴结不肿大不肿大早期有肿大内科治疗后随访变化不大无变化有进展

包括乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌，其中乳头状腺癌最多见，约占甲状腺癌的60－70％。流行病学：

甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1～3%，是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占甲状腺肿瘤的4.8～30%，儿童甲状腺单发结节中癌可达50%。临床表现：七、甲状腺癌超声表现

以单发性为多（亦可伴腺瘤，伴乔本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿即良、恶性共存）。

形态不规则，边界欠规整，境界模糊，呈蟹足样向周围组织浸润。多无包膜回声和晕环，但滤泡状癌可有厚而不规则包膜，一些乳头状癌可见厚薄不均、外形不整、且不完整的晕环，不过其晕环。

乳头状癌、髓样癌和未分化癌以实质不均质低回声为主，滤泡状癌大多呈质地均匀的高回声或等回声。

病灶内点状钙化（微钙化）是超声诊断甲状腺乳头状癌的高度可靠的特征，极少数髓样癌也可有这种特征性钙化。部分癌肿声衰减较大，后方可出现淡声影。未分化癌常早期侵犯甲状腺包膜和浸润毗邻结构。二维超声表现边缘：

边界欠规整，境界模糊，呈蟹足样向周围组织浸润，多无包膜回声和晕环。甲状腺乳头状癌内部回声：

乳头状癌、髓样癌和未分化癌以实质不均质低回声为主，滤泡状癌大多呈质地均匀的高回声或等回声。中等回声内部回声：部分甲状腺癌可见片状无回声及点状强回声（微钙化）或团状强回声（粗钙化）。其中病灶内点状钙化（微钙化）是超声诊断甲状腺乳头状癌的高度可靠的特征。小片状囊性无回声区周围结构：

乳头状癌较少浸润周围组织，其主要扩散途径是经颈淋巴结转移，这些淋巴结的超声表现与其原发肿瘤相似，内有微钙化、囊性变和高血供，血供排列混乱。

包膜外蔓延是滤泡状癌的特征。

未分化癌常早期侵犯甲状腺包膜和浸润毗邻结构。后期肿瘤还可同侧颈内静脉栓塞以及颈动脉、气管受累。彩色多普勒：甲状腺癌内部的血流可多可少，但是总体来说，其血流分布混乱，排列不规则。鉴别诊断鉴别诊断思维导图思考题1.甲状腺超声扫查要点及注意事项。2.简述甲状腺癌与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤的超声鉴别要点。超声检查技术浅表器官超声检查浅表淋巴结超声检查第三节学习目标熟悉正常浅表淋巴结扫查方法及声像图表现。掌握异常淋巴结的超声表现；了解介入性超声、弹性成像、声学造影新技术在浅表器官的临床应用。案例分析患者，女，55岁，双侧腋窝、双颈部淋巴结肿大两年，无压痛。超声检查可见双侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟及腹腔多发淋巴结肿大，较大位于右侧腋窝，大小约6.2cm×2.6cm，与周围组织分界尚清，形态不规则，部分融合成串，内部结构不规则，其中部分淋巴结皮质增厚，部分淋巴结门消失，CDFI可见放射状或者点状血流信号。根据声像图特点给出初步诊断及诊断依据。概述

淋巴结是体内重要的防卫器官，分布于全身各处，常聚集成群，位于淋巴管汇入静脉的途中，与淋巴管相通连。

淋巴结的分布：四肢的近端、颈部、腋下、腹股沟、盆腔、纵隔、胸系膜和肺门处较。淋巴结肿大原因：全身性或局部感染、结核病、淋巴瘤和转移癌等。（一）淋巴结的构造淋巴结形态呈豆形，大小不一，小者直径只有1mm，大者长径可达30mm以上。淋巴结结构包括

：

被膜皮质髓质血管神经淋巴管（输入淋巴管、输出淋巴管等）一、解剖概要淋巴结表面的致密结缔组织伸入结内形成网状支架，称为小梁。皮质：位于被膜下面，为淋巴结实质的周围部分，由密集的淋巴小结、弥散淋巴组织和皮质淋巴窦组成。髓质：髓质在皮质的深部，为淋巴结的中心部分，由致密淋巴组织构成的髓索和髓窦组成。髓索由密集得淋巴细胞组成，在髓索的周围有淋巴窦围绕，将髓索与小梁分开，位于髓质部髓索之间的为髓窦。

淋巴结的一侧向内凹陷，该处结缔组织较多，有血管、神经穿入，并有淋巴输出管穿出，称为淋巴结门。淋巴结血管：

正常淋巴结由一支或两支淋巴门动脉供血，管径平均0.14mm，其在淋巴门分出微动脉，通过淋巴结髓质，

并在其内分支。通过小梁到达皮

质的微动脉较少。一些分支最后

到达包膜下皮质的毛细动脉弓。

静脉血流始于副皮质区的后微静脉，这些微静脉组成较大的微静脉，向心性汇入淋巴门的静脉主干。动脉和静脉通常相互平行。（一）扫查仪器中、高档彩色多普勒超声仪。使用7.5～12MHz线阵探头。

二、扫查方法和探测途径颈部淋巴结分区Ⅰ：颏下和颌下淋巴结Ⅱ：颈深上群Ⅲ：颈深中群Ⅳ：颈深下群Ⅴ：颈后枕三角群Ⅵ：喉前颈部器官群Ⅶ：前上纵隔群ⅡⅠⅢⅣⅤⅥ（二）检查体位及扫查方法颈部淋巴结的检查：体位：病人仰卧，颈下或肩下垫枕以充分暴露颈部，检查一侧颈部时嘱病人将头转向对侧。检查顺序及注意事项：一般用横切，移动、侧动探头以全面扫查，同时可配合使用斜切和纵切；颏下和下颌下淋巴结扫查时，向上侧动探头应尽量使声束朝颅骨方向倾斜以显示被下颌体掩盖的一些下颌下淋巴结；显示颈内静脉淋巴链时，需评估任何一处的淋巴结与颈总动脉和颈内静脉之间的关系。沿腋部血管作横切扫查，然后接近锁骨下血管在胸大肌前寻找淋巴结。胸小肌被用于不同平面的定位，通常将在胸小肌外侧定为第一平面，胸小肌后面为第二平面，胸小肌内侧为第三平面。腋窝淋巴结的检查：腹股沟区淋巴结的检查：（一）正常淋巴结声像图淋巴结的外形呈长条状或卵圆形，其超声形态学结构类似肾脏，呈“靶样”结构。而正常的下颌下淋巴结及腮腺淋巴结趋向于呈圆形。淋巴结包膜呈中高回声，边缘皮质呈低回声，主要为实质性组织，皮质大部分呈向心性宽阔型，小部分呈狭窄型。

淋巴结中央高回声为淋巴门，淋巴门回声随淋巴结部位及年龄的不同，其大小有所变化。三、正常淋巴结声像图表现和超声测值（二）正常淋巴结彩色多普勒血流图

彩色多普勒超声，正常淋巴结血流信号呈稀疏点状或者条状分布，部分门部及髓质内可见静脉放射状分布。（三）淋巴结超声测量淋巴结大小：淋巴结超声测量一般在长轴上测量其长径，最大短轴水平测量其短径。正常淋巴结的大小变化很大，其短径约在2～5mm之间，长径可达30mm以上。

是声像图鉴别肿大淋巴结的主要指标，良性淋巴结多趋向于梭形、长椭圆形、长卵圆形，L／T≥2。纵横比(L/T)淋巴结血流参数：目前普遍认为淋巴结血流速度测量的临床意义不大。淋巴结血流的搏动指数（PI）、阻力指数（RI）在淋巴结疾病鉴别诊断中有一定价值。正常淋巴结的PI小于1.6，RI小于0.8。在颈部，颏下淋巴结的RI和PI稍高。（四）探测要点及注意事项（１）灰阶超声观察淋巴结的形态、大小、边缘、边界、淋巴门结构、内部回声、有无钙化或液化等。（２）彩色多普勒超声观察其血流分布，脉冲多普勒测量其血流参数，最大血流峰速度（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数等。淋巴结的探测

位于甲状腺下极尾部和深面的淋巴结检查常可作吞咽试验，应用这种声像图的动态观察法有助于淋巴结的检出及鉴别诊断。淋巴结分布比较广泛，要全身多部位仔细扫查，测量时注意取其最大切面。

（一）灰阶超声评估指标

1．解剖区域

：主要用于颈部淋巴结的评估。正常颈部淋巴结常见于下颌下、腮腺、上颈部和颈后三角区域，转移性淋巴结、淋巴瘤和结核性淋巴结在颈部的分布见表。四、淋巴结的超声评估指标

2．淋巴结大小

：淋巴结纵切面的纵、横径线。

在同一切面测量淋巴结的最大纵径L和横径T。横径的长短较纵径有价值。

3．纵横比(L/T)：也称圆形指数，在同一切面上淋巴结的纵径(L)除以横径(T)。它是声像图鉴别肿大淋巴结的主要指标，也是目前唯一有这种能力的影像学方法。

良性淋巴结多趋向于梭形、长椭圆形、长卵圆形，L／T≥2。

5．淋巴结门：宽阔型，淋巴结门的形态与淋巴结一致，在长轴切面上呈椭圆形。狭窄型，淋巴结门呈裂缝样改变。缺失型，淋巴结中心的高回声带消失。与淋巴结皮质同为超声形态学指标，是淋巴结鉴别诊断的重要线索。淋巴结门可分为三种类型：

6．淋巴结皮质：

狭窄型，长轴切面上，最宽处的皮质厚度小于淋巴门直径的1/2。

向心性宽阔型，皮质厚度大于淋巴门直径的1/2。

偏心性宽阔型，当皮质局限性增厚至少100％，即最厚处皮质至少是最薄处的两倍时。

在淋巴门回声可见的基础上，皮质也可分为三种类型：

7．内部回声：一般与毗邻肌肉相比较而定义淋巴结回声水平。回声强度有增强和减弱之分，而分布情况则有回声均匀和不均匀之分，不均匀又分灶性液性无回声区和强回声点两类。正常淋巴结、反应性淋巴结、淋巴瘤和结核性淋巴结与毗邻肌肉相比较呈显著的低回声。

8．辅助特征

：

有助于评估颈部淋巴结病的辅助特征是毗邻软组织水肿和淋巴结相互融合。

淋巴结周围软组织水肿表现为弥漫的低回声区，筋膜回声缺失。异常淋巴结相互融合，其间为异常的软组织。

9．与邻近血管的关系

：

血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。并用超声触诊及吞咽试验来判断血管的侵润程度。淋巴结肿大往往对周围血管有所影响，当肿大的淋巴结压迫血管时，可造成血管变形，动脉波动减弱。间接征象为淋巴结与血管接触的长度>3.5cm或淋巴结包绕血管>180°（二）多普勒超声评估指标

1．淋巴结血流形式：淋巴门型血供―血流信号沿淋巴门分布。中央型血供―血流信号位于淋巴结中央。边缘型血供―血流信号位于淋巴结边缘。混合型血供―同时显示上述三种血流类型的两种或三种。

2．血管阻力：

尽管目前尚有一些争议，但多数观点认为RI和PI值对淋巴结疾病的鉴别有一定意义。

3．血流速度：

普遍共识是对于诊断和鉴别诊断的价值不大。测量淋巴结内血管阻力在方法上和血管取样上存在争议，建议在三个或三个以上不同的部位取样。（一）超声表现1．淋巴结反应性增生灰阶：淋巴结形态与正常淋巴结相似，呈长圆形、椭圆形，均匀性肿大。

多种疾病可以引超淋巴结异常，最常见的淋巴结异常有淋巴结反应性增生、结核性淋巴结炎、淋巴瘤和转移性淋巴结肿大等。彩色多普勒：急性反应性淋巴结的血流信号一般较为丰富，而慢性淋巴结炎，血流信号一般较少。五、异常淋巴结超声探测

受累的淋巴结通常为多个，常常累及整个解剖区域及相邻解剖区域。

形态通常呈圆形、椭圆形或不规则形，边界不锐利。

内部通常呈低回声，有时可见无回声区、团状或点状强回声，部分淋巴结髓质破坏，淋巴门消失。部分结核性淋巴结超声表现为多个结节融合和毗邻软组织水肿。灰阶超声表现2．结核性淋巴结炎

形态：

通常呈圆形、椭圆形或不规则形，边界不锐利。辅助特征：部分结核性淋巴结超声表现为多个结节融合和毗邻软组织水肿。部分淋巴结髓质破坏，淋巴门消失通常呈低回声，有时可见无回声区、团状或点状强回声。其中斑块状高回声区是由于凝固坏死所致，它常合并有囊性改变。部分淋巴结内的囊性坏死，后方伴有回声增强。淋巴结内见粗大钙化内部回声：彩色多普勒：

结核性淋巴结炎有多种血流模式，但淋巴门血管多数偏心移位较为特征，结核性淋巴结炎通常为低阻力血供。淋巴门型血流血流阻力指数偏低受累的淋巴结通常为多个，常常累及整个解剖区域及相邻解剖区域，其中颈部淋巴结最易被淋巴瘤所累及。淋巴结肿大，形态趋向于圆形，纵横比小于２，边界锐利。绝大多数淋巴瘤淋巴结的淋巴门消失，早期可见淋巴门回声，但多呈不规则偏心狭窄型。皮质明显增厚，不均匀低回声，以向心性增宽型和偏心性增宽型为主。淋巴瘤的淋巴结内可出现微小高回声结节灶，少数淋巴瘤结内见囊性坏死和钙化。灰阶超声表现3．淋巴瘤

形态：

淋巴结肿大，形态趋向于圆形，纵横比小于２，边界锐利。淋巴门：

绝大多数淋巴瘤淋巴结的淋巴门消失，早期可见淋巴门回声，但多呈不规则偏心狭窄型。鉴别诊断

皮质呈不规则增厚，如果淋巴门回声可见，则可发现皮质以向心性增宽型和偏心性增宽型为主，其中偏心性增宽型为恶性巴结所特有。白血病淋巴结（皮质呈偏心性增宽型）皮质：

淋巴瘤的淋巴结内可出现微小高回声结节灶。少数淋巴瘤结内见囊性坏死和钙化。中央坏死可导致淋巴门回声消失。新型探头可显示淋巴瘤内的微小结节内部回声：彩色多普勒：彩色多普勒显示恶性淋巴瘤血流信号较丰富。其血流分布既有恶性淋巴结病变的特征，又和良性病变相类似，可以表现多种类型的血流模式。未探及明显血流

淋巴结肿大，外形趋向于圆形或不规则型，长径常达10mm或以上，纵横比（L/T）＜２。一般边界锐利，如有包膜外浸润，则与周围组织无明确分界，也可造成软组织水肿。皮质回声较正常强，但与邻近肌肉回声相比仍为低回声（甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移例外，表现高回声）。其内部回声常不均，可出现钙化或液性坏死。大多数移性淋巴结高回声淋巴门消失，淋巴门回声存在主要见于转移的早期。如有多个结节，结节一般不相互融合。灰阶超声表现4．转移性淋巴结肿大

形态：趋向于圆形或不规则型，长径常达10mm或以上，纵横比（L/T）＜２。辅助特征：

如有多个结节，结节一般不相互融合。一般边界锐利，如有包膜外浸润，则与周围组织无明确分界，也可造成软组织水肿。淋巴门：

大多数移性淋巴结高回声淋巴门消失。淋巴门回声存在主要见于转移的早期，但此时的淋巴结门多呈狭窄型，偏心，结构紊乱，形态不规则。淋巴门结构消失淋巴门存在，呈狭窄型皮质：皮质回声较正常强，但与邻近肌肉回声相比仍为低回声。然而甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移是个例外，72％与肌肉相比其表现为高回声。

甲状腺乳头状癌的转移趋向于呈高回声，内部可见与原发癌相似的钙化。结内出现液性坏死常提示鳞癌或甲状腺乳头状癌的转移。彩色多普勒：

彩色多普勒超声检查转移性淋巴结一般具有四种血管模式的至少一种，频谱多普勒检测显示转移性淋巴结的血流阻力比良性淋巴结高。（三）探测要点以淋巴结长径测值判断淋巴结是否肿大不科学。有些淋巴结长径很长，比如腋下淋巴结、颌下淋巴结等，长径有时可达30mm以上，但他们的形态仍正常，所以仍属正常淋巴结。相反有些淋巴结只有3－5mm，但形态呈类圆形，却要考虑异常淋巴结（大多数为恶性）。当怀疑为转移性淋巴结时，需对引流区域器官进行探查。对于颈部、锁骨上、腋下淋巴结肿大，尤其对于这些部位符合转移性特征的淋巴结，需要检查其相应的原发器官（甲状状腺、乳腺等），确定是否有原发灶。鉴别诊断思维导图思考题1、简述淋巴结的超声评估指标。超声检查技术浅表器官—乳腺超声教学目标1、熟悉正常乳腺声像图特征2、了解乳腺增生症的超声表现4、了解乳腺肿块的鉴别诊断3、掌握乳腺囊肿、乳腺纤维瘤、乳腺癌的超声表现乳腺：（一）乳腺的构造

成人的乳腺有15－20个乳管系统，每一个系统组成一个乳腺叶，每一个乳腺叶由15-20个乳腺小叶构成，腺叶之间具丰富脂肪的结缔组织，称为叶间结缔组织。一、解剖概要A.导管B.乳腺小叶C.输乳窦D.乳头E.脂肪F.胸大肌

由乳头皮肤开口部起始向四周辐射，近开口处有２－３个皮脂腺，在乳管的开口部有扩大的乳窦，继之为较窄的短管，而后为膨大的乳管壶腹，其后为大乳管，再分支为中小乳管，最后为末端乳管而与腺泡相通。乳管系统：（二）乳腺的位置和毗邻关系

乳房的范围一般在第2～6肋之间，内起胸骨旁，外达腋前线或腋中线。乳房内侧2/3位于胸大肌表面，外侧1/3超过胸大肌腋缘而位于前锯肌表面。

（三）乳腺血管解剖从胸骨方向来的，胸廓内动脉的穿支，约占乳房供血量的60%；从胸部外上方来的，腋动脉，胸肩峰动脉，肩胛下动脉，约占乳房供血量的30%。从外下方来的，3～7肋间动脉的前支，外侧支，只供应乳腺外下1/4的血液。乳腺动脉

：乳腺静脉

：乳腺的静脉分浅深两组。浅组皮下静脉位于浅筋膜浅层，分横走型和纵走型两种。（四）乳腺的淋巴引流

方向：向内侧汇集到胸廓内淋巴结；向上汇集到锁骨上下的淋巴结群；向外侧汇集到腋窝淋巴结群及肩胛下群；向深部流向胸肌群。

乳腺任何部位的淋巴液均可引流到腋窝淋巴结。乳房内的淋巴回流：（一）探测仪器中、高档彩色多普勒超声诊断仪。对于腺体较为丰满的乳腺，可选用7.5～10MHz的探头。对薄的乳腺可选用13～20MHz的探头。二、探测方法和探测途径（二）扫查体位检查体位：患者仰卧，上举手臂，充分暴露乳腺和腋窝。如肿块位于乳腺的外侧象限可稍向健侧侧卧，而内侧象限病变的检查可偏向患侧。

先健侧后患侧，扫查应从乳头向四周作放射性进行（以便更好地显示乳腺管树），包括乳腺的４个象限（外上、内上、外下、内下）、乳头－乳晕复合区、腋下延伸部这６个部分以及附属的淋巴结。（三）扫查方法

从健侧开始，然侧是病侧检查，必要时左右侧进行对照。

纵、横、斜切可以多个切面显示乳腺小叶及肿块的立体结构。

对乳头后区域更应注意作适当的斜切。

挤压探头可增加探头与皮肤的接触，减少所检查区的厚度以便显示较深部位的病变和消除假性声影，它还可以探测病变形态的改变。

注意乳腺内脂肪与肿块的鉴别

。如囊肿可被压扁，其有回声的内容物还可表现为运动的回声，而非浸润的纤维腺瘤可被挤开。

必要时可添加耦合剂，使探头悬空，减少“乳头下声影”。（四）乳腺超声的观察内容乳腺导管系统形态结构，导管是否扩张。乳腺腺体内是否有局限性病变。肿块的二维超声表现，包括位置、大小及病灶特点。肿块内部及周边是否有血流信号。乳腺淋巴引流区是否有肿大淋巴结。Cooper韧带走形、结构是否有改变。（五）病变的定位、描述术语1.解剖层次定位多数乳房病变来自腺体层，少数来自于皮肤、皮下脂肪层或者胸壁。2.象限定位3.时钟定位法以乳头为中心，以12时制钟点和病变距乳头的距离描述病灶的位置。4.乳房内中外带以乳头为中心。内带直径3cm内，中带3~6cm，外带＞6cm.（五）病变的定位、描述术语超声检查发现病灶时应注意从以下方面进行描述：形状

椭圆形、卵形圆形、球形、球状或不规则形。方位

肿块长轴与皮肤平行、肿块长轴与皮肤不平行。边缘

光整（病灶的全部边缘明确或锐利，病灶和周围组织有突变）

不光整（病灶的任何部分呈模糊、成角、微小分叶或针状）。回声模式

无回声、高回声、囊实性复合回声、低回声、等回声、不均匀回声。后方回声特征

后方回声无改变、增强、声影、混合性。BI-RADS分类以及处理建议评估处理方法恶性可能0类：评估未完成（需要进一步影像学检查）更多影像学检查N/A1类：阴性常规筛查恶性可能基本上0%2级：良性常规筛查恶性可能基本上0%3级：可能良性短期随访（6个月）或继续监控>0%，但≤2%4级：可疑恶性组织病理学诊断恶性可能>2%，但＜95%4A：低度可疑恶性恶性可能>2%，但≤10%4B：中度可疑恶性恶性可能＞10%，但≤50%4C：高度可疑恶性恶性可能>50%，但<95%5级：高度提示恶性组织病理学诊断≥95%6级：活检证实的恶性当临床上合适时，手术切除N/A（一）正常乳腺声像图三、正常乳腺

声像图表现和超声测值1.皮肤层2.皮下脂肪层3.乳腺组织层4.乳腺后间隙5.胸肌6.胸膜7.Cooper韧带

乳头

乳头呈边界清楚的外凸圆形结节，其后方有条状无回声区，即“乳头下声影”。

乳晕区包括输乳管窦和主乳管，从输乳管窦到腺外乳管的整个乳腺管系统极易显示，主导管表现为无回声带，其内径逐渐增加，输乳窦是主乳管的最粗部分，恰好位于乳头后方。脂肪组织是乳腺的正常成分，它为于皮下层、乳腺内和乳腺后区域。脂肪组织：

乳腺脂肪无论位于何处，其回声强度总是低于乳腺实质，呈低回声。

皮下脂肪内可见呈细回声带的悬韧带（Cooper’sLigament）穿过，该带状回声通常是斜行抵达皮肤表面。

皮下脂肪层的深面即为乳腺组织，乳腺组织呈三角型，尖端指向乳头，底向胸壁。腺体组织：

乳腺的超声表现形式随年龄而异，取决于其内部的脂肪、纤维和腺组织的多少。纤维组织呈高回声，腺体呈相对低的回声。

在年轻女性中，由于乳腺内脂肪的较少，因此纤维组织的高回声与乳腺管的低回声共同表现为一种特殊的条纹结构。

胸肌：位于脂肪之后；超声可见肌肉纹理回声，确定了这些肌肉可以保证整个乳腺已被检查。其它组织：肋骨：根据它们的位置和形态较易识别；其表现随扫查的平面不同变化较大。肋软骨短轴切面表现为椭圆型的低回声。

乳腺的血供是来自于肋间、乳内、乳外、肩胛下动脉。乳腺血管：

乳腺内血管偶尔被见到，呈管状结构，位于浅表的静脉常平行于皮肤，如稍施加压力，即可消失，深部的静脉有时可表现为网状结构。（二）乳腺超声测量乳腺测量一般以外上象限乳腺组织厚度为标识。成年妇女的乳房大小差异较大，个体之间无可比性。对于同一个体的乳房，生理情况下因受内分泌影响，如青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期及老年期，其厚度有所不同。性成熟期（四）探测要点及注意事项（１）乳腺外上象限腺体组织的厚度、回声水平、腺体结构排列情况，以及乳腺内血流信号的分布状况。（２）乳腺内部是否有局灶性病变，局灶性病变的数目、位置、形态、大小、边界、内部回声（有无钙化尤为重要）、血流情况等。乳腺的探测全面、仔细、按一定的顺序扫查，以防遗漏病变，尤其对于乳腺较大的患者。探头一定要轻放，动作要轻柔，避免引起患者的不适及影响超声图像。有时为了鉴别诊断，对局部乳腺加压试也有助于病变的诊断。注意事项案例分析患者，女，45岁，左乳扪及肿物来诊，外院超声检查，提示左乳肿物性质待定。我院查体：左乳外上象限可触及肿物，移动性差。超声如图：请结合临床及声像图特点做出初步诊断并给出诊断依据。病灶描述：左侧乳腺2点钟方向可见一低回声结节，大小约1.52×1.73cm，距乳头1.6cm，距体表0.6cm，形态不规则，纵横比＞1，边缘呈小分叶状，内部回声不均匀，内部可见散在细点状强回声斑，结节后方回声衰减，CDFI：可见一粗大的血流信号传入内部，PW：85cm/s，RI：0.72.

乳腺小叶增生，是乳腺的一种增生性疾病，一般认为与内分泌功能紊乱相关，以“乳房胀痛、酸痛，以月经期前症状最明显”为主要表现。多见30～50岁妇女。病理分型：

单纯性增生症乳腺囊性增生症腺性增生症四、乳腺增生症单纯性增生症：

灰阶：乳腺组织和腺体间的纤维组织增厚、增粗、结构紊乱，轮廓不清，境界模糊。典型表现：乳腺组织呈“斑马状”、管状暗条回声，末梢导管横切时则呈小囊状扩张。囊性增生症：乳腺内散在分布多个囊性无回声，囊肿之间的乳腺组织回声可增强，形成“豹斑征”，同时可见多条边界较清晰的暗带，呈“叠瓦状”排列。腺性增生症：

以腺体增生为主

乳腺体增厚，回声强弱不一，单个或多个低回声团块。结节一般不超过2cm，内部回升均匀或欠均匀，无包膜，边界不清。鉴别诊断一般无明显临床症状，表现为单个或数个囊性无回声，边界清楚、光滑，形态多为圆形或椭圆形。

乳腺单纯性囊肿：乳腺囊性增生：常有经前疼痛、酸胀等小叶增生的症状，其囊性无回声区较多、大小不等、形态可不规则。

乳腺囊性增生：鉴别诊断若不能鉴别时可以进行超声引导下穿刺活检或密切随访观察。探测要点对于某些囊性病变，可以探头加压，以期与其它病变的鉴别。

对于腋下疼痛明显的患者，同时要注意腋下的超声扫查，以检出腋下副乳增生的可能。

乳腺增生症可合并腺瘤或乳腺癌，因此需全面扫查整个乳腺，明确有无局灶性病变，注意其与腺性乳腺小叶增生相鉴别。病因：雌激素水平失衡、高脂饮食、肥胖、遗传等因素。病理：上皮组织和结缔组织增生引起的良性肿瘤。临床：25-35岁女性多见，乳房无痛性肿块，常单发，常位于外上象限，边界光滑，活动度大。乳腺疾病中最常见的良性肿块。五、纤维腺瘤形态：呈