附录二有关主要安全样表及填报说明

附录二有关重要安全样表及填报说明一、重要安全样表清单：安全表格通常上报程序是：施工单位报驻地办，驻地办审查，审查有问题责令施工单位修改完善后由驻地办报总监办审查，总监办审查有问题开责令驻地办修改完善后由总监办报项目办审查（安全事故报表除外）。安全表格有很多种类，本计划提供了其重要的四类表格。其它类型的表格，如有关现场安全管理或检查的原始记录等表格，由驻地办会同所辖施工单位共同拟定。总之，编制安全表格的原则是：安全生产管理所有工作都应有相关的记录和证据痕迹等，可以互相追溯检查印证。（一）月报类：是指每月必报的报表记录资料等，一般记录时间为每月25日，报出时限：施工单位是26日前，驻地办是28日前，总监办是30日前。1、附表1：《施工安全监理月报表》——监理单位使用的月报。附表2：《安全生产管理月报（格式）》——施工单位使用的月报。3、附表3：《交通建设工程安全生产事故记录月报表》——施工单位使用的月报。（二）报表类：一般是指定期或不定期向上级报告或或报备或报审的有关工作、记录、资料台账等。1、附表4：《（一）交通运送行业建设工程生产安全事故快报表》2、附表5：《安全生产条件报表（格式）》---由表1、表2、表3组成：表1—“协议段施工单位安全组织机构情况表”表2—“协议段特种作业人员一览表”表3—“公路水运工程项目安全责任承诺书”3、附表6：《分包单位安全资格报审表》——施工单位用表4、附表7：《施工单位安全管理体系审查登记表》——施工单位用表5、附表8：《专项施工方案报审表》——施工单位用表，一般是指用于需要上级批准6、附表9：《东昌高速重大危险源清单》——施工单位用表7、附表10：《东昌高速安全事故隐患排查治理情况》——施工单位用表8、附表11：《事故隐患分级》——不用上报9、附表12：《东昌高速公路特种作业人员动态管理台帐》——施工单位用表10、附表13：《东昌高速特种设备检查表》——施工单位用表11、附表14：《东昌高速公路一线作业人员动态管理台帐》——施工单位用表12、附表15：《东昌高速施工分包（劳务）队伍登记表》——施工单位用表13、附表16：《东昌高速公路特种设备汇总表》——监理单位用表14、附表17：《东昌高速各级安全检查（验收）台账》——各方通用表15、附表18：《现场施工安全责任划分一览表》——各方通用表16、附表19：《安全图片电子版标准格式》——各方通用的电子图片附件标准格式（三）指令告知类：1、附表20：《安全隐患暂时停工告知书》——监理单位用表2、附表21：《安全隐患及违规整改告知单》——监理单位用表3、附表22：《安全隐患整改及违规告知单回复》——施工单位用表4、附表23：《安全整改复工报审表》——施工单位用表附表24：《通用函》——施工、监理单位用表（四）管理、建档类：属于各单位便于内部管理、存档备查的、不需要上报的表格。1、附表25：《东昌高速安全责任书签订汇总表》——施工、监理单位通用表2、附表26：《东昌高速单位安全发文台账》——施工、监理单位通用表3、附表27：《东昌高速单位安全收文台账》——施工、监理单位通用表4、附表28：《驻地办安全监理技术文献编制与实行情况台账》——监理用表，施工单位可套用5、附表29：《东昌高速标安全生产管理台账》——施工单位用表6、附表30：《东昌高速标安全监理台账》——监理单位用表7、附表31：《东昌高速标施工机械设备检查表》——施工单位用表8、附表32：《安全教育培训记录》——施工单位用表，与附表33配套，监理可套用9、附表33《安全教育培训、技术交底审查登记表》——施工单位用表，与附表32配套，监理可套用二、重要安全样表格式：

附表1施工安全监理月报表（格式）监理单位（章）：填报时间：年月日项目名称监理机构建设单位施工单位施工进度（对上月的形象进度作说明）建设程序的完毕情况（对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包协议备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明）建设各方责任主体安全行为（对建设各方的安全管理制度的贯彻及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实行情况作说明）整改解决情况（对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位贯彻整改措施作说明（附《监理工程师告知单》、《工程暂停令》等）。对安全监管文献的整改情况进行评价）现场管理机构人员变更情况（第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话）其它应说明的情况（对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等贯彻情况作说明）总监理工程师（署名）：日期：年月日说明：驻地办、总监办应对安全监理情况及时进行小结，于每月底25日前报项目办备案。附表2《安全生产管理月报（格式）》江西东乡至昌傅高速公路项目安全生产管理月报xxxxxxxx公司东昌高速xx协议段项目经理部（章）2023年x月xx日一、本月安全生产工作情况总结（一）基本情况1、完毕工程进度情况2、三类人员及特种作业人员管理情况3、特种设备和施工机械设备管理情况4、劳务人员进场和安全教育培训5、专项安全方案、应急预案编制情况6、安全技术交底情况7、等等........（二）本月完毕安全生产管理工作内容1、2、3、等等.........（三）本月安全检查发现的问题及整改的措施1、2、等等.........（四）本月开展安全隐患排查治理情况1、2、等等........（五）安全经费使用计划贯彻情况1、2、等等........二、下月安全生产管理工作的计划和安排（一）安全生产管理方面1、2、等等........（二）现场安全检查方面1、2、3、（三）安全隐患排查治理情况1、2、（四）安全经费使用计划1、2、月报附件：附表3交通建设工程安全生产事故记录月报表报告单位：（章）xxxxx监理单位：2023年x月xx日事故发生时间事故发生所在地及工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位事故类别事故简要通过初步事故因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型受伤人数（人）伤害限度受伤人员类型事故单位名称事故性质123456789101112131415无填表人：xx联系电话：xxxxx报出日期：2023年x月xx日注：实行零报告制，即有没有发生安全事故，均按月填报该表；当有发生安全事故时，应在月底将当月发生安全事故的情况（即附表5的内容）汇总上报。附表4（一）交通运送行业建设工程生产安全事故快报表表号：交质监31表制定机关：交通运送部批准机关：国家记录局批准文号：填报单位（签章）：有效期至：2023年12月一、事故基本情况事故发生日期与时间年月日时分天气气候□□工程分类及等级、建设类型□□□□□□工程名称及所在地事故发生部位及作业环节□□□□事故类别□□工程概况事故简要通过和抢险救援情况事故因素初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员公司聘用工人非本公司劳务人员其它人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：201年月日时分注：当发生安全事故时，在第一时间按有关规定填报该表，未发生安全事故可以不报。附表5《安全生产条件报表》---表1协议段施工单位安全组织机构情况表项目名称江西东乡至昌傅高速公路工程建设项目施工单位（章）安全生产许可证号协议价（万元）承担的施工内容：重要人员到位情况担任职务姓名性别年龄职称安全生产考核合格证书编号（B类、C类）是否外聘项目经理副经理······总工专职安全员······其他成员······附件：成立安全领导小组文献复印件安全组织机构框图安全生产许可证复印件重要人员安全生产考核合格证书复印件重要人员技术职称资格证书复印件重要人员身份证复印件填报： 复核： 项目经理： 填表日期：年月日注：1、若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。2、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。附表5《安全生产条件报表》---表2协议段特种作业人员一览表项目名称江西东乡至昌傅高速公路工程建设项目施工单位（章）安全生产许可证号协议价（万元）承担的施工内容：特种作业人员岗位姓名性别年龄部门（作业队）进场时间特种作业证书编号起重信号工······安装拆卸工······电焊工······电工······爆破作业人员······其他····························································附件：特种作业证书复印件特种作业人员身份证复印件填报： 复核：项目经理： 填表日期：年月注：1、若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。2、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。附表5《安全生产条件报表》----表3公路水运工程项目安全责任承诺书单位名称（章）：xxxxxxxxxx工作性质：施工（监理）工程项目名称ΧΧ高速公路建设项目协议段建设规模（承揽内容）协议价（万元）单位负责人项目负责人项目负责人承诺本人郑重承诺：在本建设项目施工过程中，我将严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、《江西省安全生产条例》、《江西省公路水运工程安全生产监督（暂行）规定》等法律、法规和规章，对工程安全进行管理。认真履行项目负责人的安全职责，本人工作范围内出现安全问题和事故时，乐意接受责任追究和处罚。单位：xxxxxxxx姓名：联系电话：xxxxxxxx日期：注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、实验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、实验检测；负责人（现场实际进场的项目第一负责人）姓名必须为负责人亲笔署名。附表6分包单位安全资格报审表工程名称：致：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位安全资质材料；2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程协议额分包工程占所有工程承包单位（章）：项目经理：日期：复查意见：驻地安全监理工程师：日期：审查意见：驻地办（章）：驻地监理工程师：日期：填表说明：1.本表一式四份，由经理部填报，驻地办、经理部各一份，总监办、项目办备案并及时检查，并考核驻地办履行安全监理责任情况；2.凡分包单位安全资格不报监理审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工；3.驻地办要督促经理部加强对分包单位的安全管理，管理过程中存在问题与局限性时应书面告知经理部限期整改；4.表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。附表7施工单位安全管理体系审查登记表施工公司项目名称公司安全管理组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注公司安全负责人安全部门负责人主管本项目安全负责人项目安全管理组织姓名资质、资历及岗位证书情况联系电话备注项目经理项目技术负责人专职安全生产人员公司安全管理制度名称形式监理审查记录体系评价及实行过程情况记录（不够时另加页）驻地监理工程师（署名）：年月日填表说明：1.本表一式五份，自留存档1份、驻地办、总监办、项目办、施工安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查；2.本表所规定填报的内容监理要审查是否符合相关法规规定，不符合规定期应发整改告知，总监办不予通过施工安全管理体系审查；并不得签发开工令；3.本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件安全生产许可证等材料。4、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。附表8东昌高速专项施工方案报审表项目名称监理机构施工单位致：我方已根据施工协议的有关规定完毕了专项安全施工方案(安全技术措施)报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、专项安全施工方案（安全技术措施）报审文本2、....承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：驻地安全工程师：日期：审核意见：驻地办（章）驻地监理工程师：日期：审批意见：总监办（章）：总监理工程师：日期：填表说明：1.本表一式二份，由经理部填报，驻地办、经理部一份，总监办、项目办及时检查，并以此考核总监办履行安全监理责任情况；2.总监办要督促经理部对危险性较大分部分项工程做好安全管理，严格按规定的程序和规定编制专项安全施工方案与技术措施、组织实行和内部验收，专项安全施工方案与技术措施实行前要填报本表，监理人员要严格审查；3.凡影响施工安全的施工方案与技术措施不报总监办进行安全审查的，或审查不合格的，不得予以实行。附表9东昌高速重大危险源清单施工单位（章）：监理单位：日期：序号危险源编号重大危险源桩号及部位防控措施或专项施工方案预计施工时间段备注填表：复核：审核：现场监理组长：填表说明：1、“危险源编号”编号方法：项目简称+协议段+序号。如：东昌高速A2协议段第二分部第2个重大危险源编号为：“dcA2023”；2、表中填表人为专职安全员、复核人为安所有长、审核人为项目总工；3、由施工单位填写1式4份，报驻地办安全工程师审查后自留1份，由驻地办报总监办、项目办各1份备查。附表10东昌高速安全事故隐患排查治理情况施工单位（章）：xxxxxxxxx监理单位：时间：年月日序号隐患编号隐患名称（部位）隐患部位（地点）隐患等级/临界危险特性整改措施施工负责人施工专职安全员安全监理工程师排查时间验收时间销号时间整改或防控期限整改或防控措施应急预案制定情况填报人：安全负责人：现场监理组长：填表说明:1、隐患编号方法:项目简称+协议段+（xx年xx月）+序号,如东昌高速公路第B3协议段2023年3月份第5个安全隐患,编号为“dcB（1503）005”号；2、填表人为安所有长、安全负责人为安全经理或总工、施工负责人为经理部分管领导、专职安全员为分管安全员；3、一式四份，经驻地办审核后自留1份，驻地办、总监办、项目办各1份，随月报一同上报。附表11事故隐患分级隐患等级分级判据也许导致的死伤人数特别重大隐患30人（含30人）以上重大隐患10—29人较大隐患3—9人一般隐患2人以下注：本表不用上报，为各单位存档，目的是为填报附表9、附表10提供参考。附表12东昌高速公路特种作业人员动态管理台帐施工单位（章）：监理单位：日期：序号部门工种姓名证件编号发证日期证件有

效日期进场时间转岗时间退场时间备注填表：专职安全员：施工负责人：现场监理组长：说明：表内“部门工种”填施工队伍和作业设备的名称，如1#梁场龙门吊司机、经理部电工、路基2队压路机司机等；投标人为安所有长；专职安全员为分管的安全员；施工负责人为经理部分管领导。附表13东昌高速特种设备检查表施工单位（章）：监理单位：时间：序号设备

名称及型号设备制造形式设备编号投入本项目的时间拟使用部位使用情况检查申请情况检查机构检查日期检查结果检查合格报告编号检定有效期施工单位定期检查、检修负责人填表：复核：检查：审核：监理：注:1、本表由各施工单位自查填写。

2、“序号”编号方法：项目简称（dc）+协议段+T（特种设备）+序号。如：东昌高速公路A2协议段第2个特种设备序号为：dcA2T002号。

3、“设备制造形式”分“自行设计、自行组装”和“采购、租赁的成套设备”二种情况。

4、“使用情况”栏应按实际情况填写“已使用”或“未使用”。

5、“检查申请情况”应按实际情况填写“未申请检查”、“已申请检查”、“已申请检查并交检测费”、“已完毕检查工作，并已收到检查合格的报告”。附表14东昌高速公路一线作业人员动态管理台帐施工单位：监理单位：日期：序号施工队伍姓名工种身份证号码进场时间进行岗前

培训时间转岗时间退场时间备注填表：专职安全员：施工负责人：监理：注：“施工队伍”应冠具体的分部分项工程名称，如路基1队、2#梁场、2#拌合站、经理部、工区等；“工种”应填实际作业项目，如电工、木工、焊工、混凝土工、钢筋工、推土机手、杂工、爆破员、管理等，并提供相应的身份证、操作证、培训证彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。附表15东昌高速施工分包（劳务）队伍登记表施工单位（章）：时间：年月日序号分包队伍负责人进场时间退场时间联系电话署名备注填表：专职安全员：施工负责人：现场监理组长：说明：1.“分包队伍”填写参见附表14的“施工单位”内容应一致；2、“负责人”为分包单位派进现场的第一负责人；3、填表人为安所有长，专职安全员为分管分包单位的安全员，可以是多个安全员，施工负责人为经理部分管领导。附表16东昌高速公路特种设备汇总表监理单位（章）：协议号：日期：序号标段设备

名称及型号设备编号检查时间检查机构检查报告编号拟使用部位

（名称及桩号）备注填表：驻地工程师：总监办监管工程师：注：填表人为驻地办安全工程师；附表17东昌高速各级安全检查（验收）台账施工标段：（章）监理标段：日期：序号检查（验收）时间检查（验收）项目及名称部位或地点检查内容检查（验收）情况或存在问题整改规定及时限整改负责人检查人备注填表人：负责人：监督人：填表说明：1、“检查（验收）项目及名称”是指安全内外业，内业如xx制度、方案、措施、台账、记录、表格资料等；外业重要是指机械设备（涉及特种设备）、安全防护设施、临建设施等，如空压机、电焊机、xx泥浆池防护、xx钻孔桩安全防护、便道、梁场、拌合站等。2、“检查人”可以是个人也可以是部门或单位，如经理部填报的表，则检查人可以是xx总工、经理或xx安全员，也可以是工程部、安所有、机械部、经理部等，也可以是驻地办、总监办、项目办、质监站等，如项目办月度检查、驻地办、总监办综合检查或交通厅大检查等。3、对施工单位的报表，其填表人应为安所有长，负责人为项目经理或总工，监督人为驻地办的现场组长或安全工程师；驻地办的报表相应的是安全工程师，驻地，总监办的监管工程师或安全工程师；总监办的报表相应的则是安全工程师，总监，业主。4、该表规定提供附件，附件由书面和图片组成，书面附件是指提供有关检查、验收的标准、规定，，检查通报文献，业主、监理、或内部下达的指令、告知单等，图片重要是提供检查时和复查验收时的图片，并在备注中说明。5、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。附表18现场施工安全责任划分一览表单位（章）：监管单位：日期：序号姓名岗位联系电话责任范围备注负责人：（签字）监管人：（签字）说明：1、施工单位作为内部管理用表：表内人员为经理部现场管理人员、工区、施工队（班组）重要管理人员或重要工种岗位人员等；负责人为表内岗位人员的直接上级，监管人为负责人的直接上级；一式三份，安所有、负责人、监管人各1份。2、施工单位作为对外报表：表内人员为经理部部室以上负责人、现场重要技术人员、专职安全员、工区、施工队重要负责人员等；负责人为项目经理，监管人为现场监理组长；一式四份，经理部、驻地办、总监办、项目办各1份。3、表内责任范围必须明确桩号里程、结构物名称等；单位填协议标段号，监管单位填驻地办。4、本表为动态报表，如表内信息有变化，则必须更新后重新上报，并在备注里说明。附表19安全彩色图片电子版标准格式标段号（章）：监理单位：日期：图片编号：图片1隐患编号（名称）：地点：（里程桩号工程部位）问题：整改情况：专职安全员：现场监理：图片编号：隐患编号（名称）：地点：（里程桩号工程部位）图片2问题：整改情况：专职安全员：现场监理：图片编号：图片3隐患编号（名称）：地点：（里程桩号工程部位）问题：整改情况：专职安全员：现场监理：填表：项目经理：现场监理组长：附表20安全隐患暂时停工告知书编号：dc-J-项目名称部位致：（承包单位）经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患：现告知你方必须于年月日时起，暂停对本工程的部位（工序）施工，并按下述规定做好各项整改工作：驻地监理工程师（署名）：驻地办（章）日期：年月日签收人：日期：年月日跟踪解决记录：总监（署名）：日期：年月日抄送单位：填表说明：1.本表一式四份，经理部、驻地办、总监办、项目办各一份；2.驻地办在监理过程中，发现也许危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出《安全隐患暂时停工告知书》，规定施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告总监办、项目办；3.施工单位按规定整改完毕时，应及时填报《安全整改复工报审表》申请复工；4.发出《安全隐患暂时停工告知书》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合规定期及时签发《安全整改复工报审表》;5.本表最后一栏中，相关方各自填写跟踪解决情况的记录。附表21安全隐患及违规整改告知单编号：dcJ-项目名称桩号位置致：（承包单位）经检查，你单位存在下列安全隐患（违规问题）：建议整改措施：限你单位于年日前完毕整改工作，并向我单位提出整改复查申请。检查人：□总监办（章）：□驻地办（章）：签发人：签发人：签收人：签收单位：日期：年月日抄送单位：说明：1.本表一式三份，总监办、驻地办、经理部各存一份；2.发现事故隐患可依照此单，及时发出《安全隐患整改告知单》，规定施工单位限期整改，防止安全事故发生；3.此单发出后，监理要督促经理部整改并做好跟踪解决记录，并回复给检查人。3、编号规定：如J1驻地办下发的第2份告知单，则编号为“dcJ1002”。附表22安全隐患整改及违规告知单回复项目名称编号致：（驻地办、总监办）我方接到编号的安全隐患整改告知后，已按规定完毕了相应整改解决工作，请于年月日时复查验收。后附相应证据资料（文字说明、彩色图片）：承包单位（章）：项目经理：日期：年月日复查意见：驻地监理工程师：日期：年月日抄送单位：说明：1.本表一式四份，项目办、总监办、驻地办、经理部各保存一份；2.施工单位接到《安全隐患整改告知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安全隐患整改告知单回复》，驻地办及时复审；3.施工单位对《安全隐患整改告知单》提出的整改规定不予贯彻的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向驻、总监办、项目办和有关方面报告。4、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。附表23安全整改复工报审表项目名称编号致：（监理机构）根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工告知书（编号）”规定，工程现已整改完毕，具有复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：施工单位（章）：项目经理：日期：年月日复查意见：驻地办（章）：驻地监理工程师：日期：年月日审查意见：总监办（章）：总监：日期：年月日抄送单位：填表说明：1.本表一式四份，经理部、驻地办、总监办、项目办各一份；2.驻地办、总监办应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，安全隐患还存在的，责令继续进行整改；安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在《安全隐患复工报审表》上签署批准复工意见后，施工单位方可施工。3、所有附件必须是彩色复印或彩色扫描打印件，并盖上项目机构的公章。附表24江西省东乡至昌傅高速公路项目通用函编号：dc.....《标题》致：签发单位（章）：签发人：201年月日签发签收单位：签收人：日期：抄送单位：注：1、本表为施工单位和监理都可使用，合用于没有专用表格，而又必须书面传达至有关单位的告知、批准、批准、工作联系以及其它意向的表达；2、一式三份，签发人、签收人和上一级单位各1份。附表25东昌高速安全责任书签订汇总表序号负责人负责人签订日期备注单位（部门）负责人岗位部门负责人岗位单位：标段：填表：日期：填表说明：1、本表为内部管理人员签订安全责任书情况的汇总表，2、表内负责人的部门可以是业主、监理等也可以是本单位公司、经理部或经理部各部室，而负责人则是该部门被授权的安全第一负责人，3、表内负责人部门是指项目机构，如经理部和经理部的各部室，而负责人为该部门承担安全责任的所有管理人员，4、责任书签订应反映不同的层次和级别，即一级对一级负责，5、一线作业人员适应签订责任状，其汇总情况可套用本表自行设计一线作业人员签订责任状汇总表。附表26东昌高速单位安全发文台账序号发文时间文号标题备注说明：此表为本单位或单位部室上报上级或下发内部有关安全内容的文献、指令、告知、通报、回复等，备注一栏用于说明该文献是上报部门还是下发部门等信息。附表27东昌高速单位安全收文台账序号收文

时间来文

单位标题备注说明：此表为本单位收到上级下发或下级上报有关安全内容的文献、指令、告知、通报、回复等，备注一栏用于说明文献文号等其他信息。附表28驻地办安全监理技术文献编制与实行情况台账项目名称：东昌高速公路工程项目施工单位：方案名称上报时间检查时间负责人检查人实行情况备注批复时间实行时间完毕时间填表说明：1.本表一式一份，监理填写保存，2、表中所指的“技术文献”为监理单位编制的安全监理计划、细则、办法、方案等文献和施工单位编制的有关安全施工的施组、方案、措施、计划等技术文献；2.一个方案填写一张表，驻地办应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任；3.随表应附相应的文献（涉及经监理审批施工单位编制的），以备总监办、项目办、安全监督机构检查。3、施工单位可套用本表建立内部台账。附表29东昌高速标安全生产管理台账施工单位：监理单位：日期：序号检查日期部位（工序）施工安全情况及存在的安全问题解决措施结果检查人备注专职安全员：安所有长：项目监理：现场监理组长：说明：1、为施工单位填写，作为经理部领导应经常检查此表，以了解现场安全生产管理情况；2、此表每位专职安全员应填1份，与安全日记相应，月底交与安所有长汇总后报项目经理、现场监理组长审查签字。附表30东昌高速标安全监理台账监理单位：施工单位：日期：序号检查日期部位（工序）施工安全情况及存在的安全问题解决措施结果检查人备注监理组长：安全监理工程师：驻地：监管工程师：说明：1、为监理单位填写，作为驻地办领导应经常检查此表，以了解现场安全监理情况；2、此表每位现场组长应填1份，与监理日记相应，月底交与安全监理工程师汇总后报驻地和总监办监管工程师审查签字。附表31东昌高速标施工机械设备检查表施工单位：监理单位：日期：序号设备名称型号进场时间使用部位检查情况维修保养负责人备注制表：（安所有长）审核：（安全经理）现场监理组长：说明：1、为施工单位填表，作为设备管理人员和分管的专职安全员应对进场的机械设备使用前进行检查和使用后定期检查，并做好检查原始记录，月底报安所有长汇总后报监理组长审查。2、该表应附相应的检查原始记录一并存档备查。附表32安全教育培训记录项目名称：协议段施工单位培训日期培训时间培训地点培训对象授课教师授课方式培训内容：参与人员：单位意见：负责人：说明：1、本表为施工单位专职安全员或安所有长填报，存档备查；2、表内参与人员应涉及姓名和职务以及所在岗位的部门，如，经理部副经理xxx、工程部工程师xxx、安所有安全员xxx、桥梁二工区负责xxx、桥梁一工区刚加班班长xxx等等；3、表内的单位和负责人是根据参与培训人员和组织者的级别而拟定，由于安全教育至少是三级教育，如单位公司组织的对经理部重要人员的教育，则单位应是公司安全监管部门，负责人为该部门的领导或公司技术负责人，如是经理部对下面管理人员的教育，则单位是经理部，负责人为项目经理或总工，对下面施工队、班组和作业人员的教育，则单位是安所有，负责人是安全经理或安所有长。4、应附有关培训的教材、资料等；5、监理单位对监理人员的教育记录可套用此表。附表33安全教育培训、技术交底审查登记表项目名称施工单位安全教育培训及技术交底记录时间安全培训教育或技术交底内容经办人员主管负责人监理工程师填表说明：1.此表与附表32配套存档备查，本表一式一份，经理部保存，以备监理单位、项目办、安全监督机构检查；2.表内监理工程师可以是驻地、专监或监理组长等审查签字，3、本表所填内容要真实、准确、全面，在整个安全监理过程中监理人员要检查各分部分项工程及危险岗位的安全教育与安全交底的贯彻情况，并评价其实际效果，分析施工安全管理态势，存在问题与局限性时应书面告知施工单位整改；3.本表后应各种安全教育培训的教材、记录，和书面技术交底等证据。三、重要安全表格样表填报说明：一、月报类：是指每月必报的报表记录资料等，一般记录时间为每月25日，报出时限：施工单位是26日前，驻地办是28日前，总监办是30日前。1、附表1：《施工安全监理月报表》——监理单位使用的月报。（填报说明：a、为总监办、驻地办分别每月填报，b、报出数量和时限：驻地办三份，除自留存档外于每月26日前分别报总监办和项目办各1份，c、总监办2份，于每月28日前报项目办1份；d、记录时间统一截至到每月25日；e、附件规定：规定提供附表3、15、16。）2、附表2：《安全生产管理月报（格式）》——施工单位使用的月报。（填报说明：a、施工单位每月填报，b、报出数量和时限：1式4份，除自留存档外于每月22日前分别报驻地办3份，经驻地办审查修改完善后分别报总监办和项目办各1份，记录时间截至到每月20日；附件规定：规定提供附表3、9、10、12、13、14、16、17。）3、附表3：《交通建设工程安全生产事故记录月报表》——施工单位使用的月报。（填报说明：a、施工单位每月填报，随《安全生产管理月报》一同上报，实现零报告制，b、报出数量和时限：与《安全生产管理月报》一致。）二、报表类：一般是指定期或不定期向上级报告或或报备或报审的有关工作、记录、资料台账等。1、附表4：《（一）交通运送行业建设工程生产安全事故快报表》（填表说明：a、为事故单位填写，实行有事故报告，无事故可不报；b、报出时限：按“安全事故报告制度”的规定期限及时上报；c、报出数量：1式5份，除自留1份外，报本公司、驻地办、总监办、项目办、质监站各1份，除此之外还应满足“安全事故报告制度”中的上报规定。）2、附表5：《安全生产条件报表（格式）》---由表1、表2、表3组成：表1——“协议段施工单位安全组织机构情况表”表2——“协议段特种作业人员一览表”表3——“公路水运工程项目安全责任承诺书”（填报说明：a、施工单位填写表1至表3，监理单位填写表1（套用）、表3，监理单位在填写表1时，应将样表内有关对施工单位的规定改为对监理的规定；b、表内填写的人员规定是实际已进场的人员；c、填报数量：施工单位1式5份、驻地办1式4份、总监办1式3份，施工单位的除自留存档1份外分别报驻地办4份，经驻地办审查修改完善后分别报总监办1份和项目办2份，驻地办的除自留存档外分别报总监办3份，经总监办审查修改完善后报项目办2份；d、填报次数和时限：通常1次，即项目机构进场完毕驻地建设后1个月内报出，如遇项目机构人员变化，则应更新或完善有变化的报表，并在人员变化10天内重新上报，没有变化的报表可以不报；e、报表附件：必须按表内书面规定附上，f、附件必须是原件彩色复印或扫描彩色打印。）3、附表6：《分包单位安全资格报审表》——施工单位用表（填报说明：a、按表内说明填写；b、报出时限：分包单位进场10天内报驻地办审查，经驻地办审查后，由驻地办随当月的月报一同上报总监办和项目办备案各1份；c、表中规定附分包单位的安全资质材料是指分包单位要填写《附表4-安全生产条件报表》表1至表4作为附件之一随本报表一同上报，d、附件必须是原件彩色复印或扫描彩色打印。）4、附表7：《施工单位安全管理体系审查登记表》——施工单位用表（填报说明：a、按表内说明填写；b、表中规定附有关材料如与附表4《安全生产条件》的附件反复的本表可以不附；C、报出时限：进场完毕驻地建设后1个月内报驻地办审查，驻地办应在7天内完毕审查后，由驻地办随当月的月报一同报总监办1份、项目办2份，d、附件必须是原件彩色复印或扫描彩色打印。）5、附表8：《专项施工方案报审表》——施工单位用表，一般是指用于需要上级批准的安全技术措施或专项安全施工方案等；但是，有关需要得到上级批准或审查的管理工作内容（如规章制度、工作方案或计划、应急预案、演练方案、整改方案或措施等），均可套用此表；使用该表，通常应附有有关附件。（填报说明：a、按表在说明填写，b、对于施工组织设计中的安全技术措施和风险等级在IV级需要进行专家评估论证的专项方案上报为4份，自留1份，报驻地办3份，经驻地办初审后报，总监办审批后报项目办1份，b、对于一般的安全技术措施或专项方案则按表中说明填报，并且可对表中总监办审批一栏作修改为驻地办审批。）6、附表9：《东昌高速重大危险源清单》——施工单位用表（填报说明：此表为一表两用，既是本部门存档用又是上报备查表，作为上报则应：a、经理部各专职安全员应根据工程进展情况对所辖范围开展经常性的危险源调查，并填写此表，然后交与安所有长汇总；b、对桩号部位不同的危险源名称可以反复，但编号不能反复；c、安所有长将汇总的“重大危险源清单”报表按月随月报一起报驻地办审核；d、此表为动态台账，对上月已报了的危险源如没有变化本月可不报，如有变化（应在备注中描述，如工程已交工此项危险源已消除），则应和本月新调查出来的危险源一并汇总上报；e、上报时限：与月报一致，记录时间截至到每月25日；f、附件：对表中有关措施或方案的规定应提供书面材料。）7、附表10：《东昌高速安全事故隐患排查治理情况》——施工单位用表（填报说明：此表为一表两用，既是本部门存档用又是上报备查表，作为上报则应：a、经理部各专职安全员应根据工程进展情况对所辖范围开展经常性的排查，并填写此表，然后交与安所有长汇总；b、对桩号部位不同的隐患名称可以反复，但编号不能反复；c、安所有长将汇总的报表按月随月报一起报驻地办审核；d、此表为动态台账，对上月已报了的隐患如没有变化本月可不报，如有变化（在备注中描述，如已消号），则应和本月新调查出来的危险源一并汇总上报，但编号不能改变；e、上报时限：与月报一致，记录时间截至到每月25日；f、附件：应提供治理前后的彩色打印照片）8、附表11：《事故隐患分级》——不用上报（注：本表不用上报，为各单位存档，目的是为填报附表9、10提供参考。）9、附表12：《东昌高速公路特种作业人员动态管理台帐》——施工单位用表（填报说明：此表为一表两用，既是本部门存档用又是上报备查表，作为上报则应：a、只填当月新进场人员的信息，上月已报的人员信息如有变化也应更新后填报；b、上报数量和时限：一式四份，随月报一同上报，施工单位、驻地办、总监办项目办各1份；c、附件：提供身份证、操作证、培训证的彩色复印或扫描彩色打印件。）10、附表13：《东昌高速特种设备检查表》——施工单位用表（填报说明：此表为一表两用，既是本部门存档用又是上报备查表，作为上报则应：a、只填当月的信息，上月已报的信息如有变化也应更新后填报；b、上报数量和时限：一式四份，随月报一同上报，施工单位、驻地办、总监办项目办各1份；c、附件：应提供检测报告和合格证的彩色复印件或扫描彩色打印件。）11、附表14：《东昌高速公路一线作业人员动态管理台帐》——施工单位用表（填报说明：此表为一表两用，既是本部门存档用又是上报备查表，作为上报则应：a、只填当月的信息，上月已报的信息如有变化也应更新后填报；b、上报数量和时限：一式二份，随月报一同上报，施工单位、驻地办各1份；c、附件：应提供身份证、有关操作证、培训证（如有）的彩色复印件或扫描彩色打印件，对特种作业人员在附表12中已提供了的可以不附。）12、附表15：《东昌高速施工分包（劳务）队伍登记表》——施工单位用表（填报说明：此表为一表两用，既是本部门存档用又是上报备查表，作为上报则应：a、只填当月的信息，上月已报的信息如有变化也应更新后填报；b、上报数量和时限：一式四份，随月报一同上报，施工单位、驻地办、总监办、项目办各1份；c、附件：应提供分包单位的资质证明材料、现场第一负责人的身份证、安全证或培训证、操作证等（如有）的彩色复印件或扫描彩色打印件，如在附表12的附件有相同的可以不附，但要在备注里说明，如有变化则要附上。）13、附表16：《东昌高速公路特种设备汇总表》——监理单位用表（填报说明：此表为一表两用，既是本部门存档用又是上报备查表，作为上报则应：a、只填当月的信息，上月已报的信息如有变化也应更新后填报；b、上报数量和时限：一式三份，随月报一同上报，驻地办、总监办、项目办各1份；c、附件：应提供检测报告和合格证的彩色复印件或扫描彩色打印件，在表13中已提供了的可以不附。）14、附表17：《东昌高速各级安全检查（验收）台账》——各方通用表（填报说明：a、此表为施工、监理、业主均可使用的通用表，重要用于安全内外业的检查、复查和验收情况的一种动态登记表；b、复查和验收的项目和内容应与上期检查表记录的信息一致；c、上报数量和时限：随月报同时上报；施工单位的表一式