代谢营养支持课件

临床实用技术及最新进展之六

外科代谢营养支持

高志刚代谢营养支持外科代谢营养支持概念分类发展史营养状况评价胃肠内营养胃肠外营养进展与展望代谢营养支持概念

根据患者对营养素的代谢特征，在患者不能正常进食的情况下，通过人工手段补充适当的营养素，维持和提高患者的营养状况及抗病能力，为临床治疗创造条件，促进疾病痊愈的治疗方法。

针对外科疾病所致营养不良或代谢障碍，或采用外科手段，以调理代谢为主要目的进行的营养支持治疗。代谢营养支持分类胃肠内营养（EnteralNutrition，EN）将只需化学消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入到患者的胃肠道内，提供患者所需营养素的方法。

TEN；PEN胃肠外营养（ParenteralNutrition,PN)

通过消化道以外的途径为患者提供全面充足的热量及各种营养物质，以达到预防或纠正热量—蛋白质缺乏所致营养不良的目的，以增强抗病能力，促进康复。

TPN；PPN代谢营养支持胃肠内营养发展史

17世纪，直肠插管灌注牛奶，肉汤，酒；

1790，John-Hunter:人工配制营养液滴入胃内治愈吞咽肌麻痹病人

1901，Einhorn：鼻胃，鼻十二指肠管治疗十二指肠溃疡

1918，Andresen：鼻胃管经胃肠吻合口置入空肠二战期间，Panikow：胃/空肠造口术

1957，Greenstein：要素饮食现代，得到广泛重视代谢营养支持肠外营养发展史

17世纪：动物静注啤酒，橄榄油

19世纪：首次给人输液

1923:致热原发现，安全性提高，静脉输液广泛开展

1952:中心静脉输液

1967：中心静脉输入高糖、氮源（IVH）现代：营养素全面，与肠内营养相结合代谢营养支持胃肠内营养适应症意识障碍及昏迷。吞咽困难和失去咀嚼能力。上消化道梗阻或手术；术前准备和术后营养不良高代谢胃肠道瘘肠炎及腹泻消化吸收不良慢性营养不良多器官功能障碍特殊患者营养支持家庭肠内营养支持代谢营养支持禁忌症严重消化道出血中毒性肠麻痹下消化道梗阻呕吐、腹泻急性期代谢营养支持途径口服鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃、空肠造口穿刺式空肠造口内镜引导下经皮胃造口术(PEG）代谢营养支持输注方式一次性输注：200ml/次，6~8次/天。不适于空肠置管和肠造口患者。间歇重力滴注：250~500ml/次，4~6次/天，20~30ml/min。连续输注：适于危重及肠造口患者速度慢—快，浓度低—高。

代谢营养支持胃肠内营养意义

生理学：先经肠、肝处理；先给胃肠、肝营养。免疫学：促进肝脏制造免疫球蛋白；肠黏膜分泌sIgA；预防细菌易位。生化学：谷氨酰胺减少肠绒毛萎缩；纤维素刺激黏膜生长。代谢：降低分解代谢，刺激产生激素利于肠黏膜细胞增殖，保持完整性。代谢营养支持胃肠内营养并发症代谢性并发症：水过多；高渗脱水；非酮性高渗性酸中毒；高血糖；低血糖；低血钾；低磷；低钠；转氨酶高；必需脂肪酸缺乏胃肠道并发症：恶心、呕吐；腹泻；脂肪吸收不良；便秘；脱水机械性并发症：鼻咽不适、糜烂、坏死、脓肿、鼻窦炎；中耳炎；咽喉:声嘶、溃疡、狭窄；食管炎、胃食管返流、溃疡狭窄、气管食管瘘静脉曲张破裂；胃管扭结代谢营养支持胃肠内营养配方及常用制剂匀浆膳：肉、蛋、奶、菜泥、水果、植物油组成牛奶基础膳要素饮食品种规格(g)热量(Kcal)蛋白质(%)糖(%)脂肪(%)渗透压(mOsm/L)特点爱伦多8040016.682.50.9610氨基酸安素4001800145630300酪蛋白百普素（力）50016759420短肽能全素4302000185527340整蛋白能全力500500185527340膳食纤维瑞高500750204535高能量瑞代500450淀粉果糖纤维素糖尿病专用瑞能500650185032ω-3脂肪酸350肿瘤适用茚沛250250强化精氨酸、RNA、ω-3多不饱和脂肪酸免疫增强型代谢营养支持胃肠外营养适应症肠外瘘；炎性肠道疾病；短肠综合征；肠梗阻急性重症胰腺炎严重创伤、烧伤围手术期肾功能衰竭肝脏疾病：能量代谢受损；脂肪肝恶性肿瘤：重度营养不良，营养支持同时治疗肿瘤；营养正常或轻度不良不需营养支持；对放、化疗有反应的进展期患者，营养支持无益。代谢营养支持“无肠女”周绮思代谢营养支持途径外周静脉：导管败血症危险小；不耐受高渗液体。中心静脉导管：输注量大，快，耐高渗液，不需反复穿刺，体位影响小。经外周静脉中心静脉插管(PICC)：安全，保留时间长，不易感染。代谢营养支持胃肠外营养并发症静脉置管并发症：气胸、血胸、心脏填塞、纵隔积水、臂丛、膈神经损伤、颈、锁骨下动脉损伤、静脉血栓形成、空气栓塞、心脏穿孔、胸导管裂伤。感染并发症：插管部位污染；导管污染：营养液污染。代谢营养支持胃肠外营养代谢性并发症

糖代谢异常：高血糖，糖尿，高渗非酮性高血糖性昏迷，低血糖蛋白质代谢：高血氨脂肪代谢：必需脂肪酸缺乏；高脂血症；脂肪栓塞电解质和微量元素：Na、Mg、Ca、P、Fe、Zn缺乏肝脏：转氨酶高，脂肪肝胆道：结石，淤胆代谢性骨病：骨软化，肌病代谢营养支持营养配方葡萄糖—脂肪乳剂系统，双能源供能热/氮比：100~150kcal/1g；氮/钾比：1g/3-6mmol葡萄糖：60~70%，浓度<25%,

输注速度4.7~6.8mg/kg/minR-I/GS：1IU/4~8g脂肪乳剂：LCT/MCT，30~40%代谢营养支持TNA配方举例组分容量（ml）质量（g）热量（kcal）氮（g）8.5%乐凡命100085013.610%葡萄糖1500150600(热量比62%)50%葡萄糖300150600(糖浓度9%)30%脂肪乳剂25075750(热量比38%)10%KCl404(N/K=1g/3.9mmol)10%NaCl15015(0.45%)VitC3R-I40IU(I/G=1IU/8g)水溶性维生素20脂溶性微量元素20甘油磷酸钠20合计33201950（143/1）13.6代谢营养支持营养代谢状态评定静态营养指标：体重；下降40%~45%危及生命三头肌皮摺(TSF）：男12.5mm营养不良<7.5mm女16.5mm营养不良<9.9mm上臂肌围(AMC）=上臂围—3.14×三头肌皮摺男24.8cm营养不良<18cm女21.0cm营养不良<17.0cm代谢营养支持静态营养指标：肌酐身高指数(CHI)>90%正常,<60%重度营养不良血清蛋白水平血清蛋白半衰期正常含量重度营养不良白蛋白21d35~55g/L<25g/L转铁蛋白8d2.4~2.8g/L<1g/L前白蛋白1.8d280~350mg/L<50mg/L纤维结合蛋白20h190~280mg/L视黄醇结合蛋白12h2~76mg/L迟发型皮肤过敏反应(DH)0，无反应；1<0.5cm;2≥0.5cm营养预测指数PNI(%)=158-16.6A-0.78T-0.20F-5.8S--30%--40%—50%--外周血总淋巴细胞计数:1.5×109/L,重度营养不良<0.8×109/L外周血T细胞亚群:CD3、CD4、CD8、CD4/CD8。代谢营养支持动态营养指标及测定氮平衡基础能量消耗：Harris-Benedict公式BEE(M)=66.47+13.75W+5.00H—6.755ABEE(F)=655.1+9.56W+1.85H—4.676ABEE(M)=66.47+13.75*70+5.00*180-6.755*20=2064.07KcalBEE(F)=655.1+9.56*50+1.85*160-4.676*20=1522.62Kcal(M1689)临床矫正系数因素增加量(%)体温升高1℃12严重感染/脓毒症10~30大手术10~30骨折/创伤10~30烧伤50~150ARDS20J.ArthurHarris,FrancisG.Benedict,"Abiometricstudyofbasalmetabolisminman”代谢营养支持代谢营养支持的进展由高到低：静脉高营养低热量营养由少到多：单一营养素多种营养素合久必分：统一公式个体化治疗分久必合：分别输入AllinOneTPNTENPN+EN代谢营养支持低热量营养严重创伤和感染诱导的应激状态早期，内分泌及激素代谢紊乱，或胰岛素抵抗，机体无法充分利用能源物质，尤其是葡萄糖的利用受到限制，即使增加胰岛素用量，血糖值仍居高不下。炎性渗出增多，蛋白丢失严重，血浆蛋白与白蛋白值急剧下降。病人的蛋白质营养不良用单纯的营养支持方法难以有效地纠正其低蛋白血症，也不能改善其预后。过高估计病人实际能量消耗，非但达不到营养支持目的，反而会加重病人的代谢负荷，引起更多的的代谢紊乱。代谢营养支持TNA的应用早期：葡萄糖——：葡萄糖+水解蛋白—氨基酸——：葡萄糖+脂肪乳剂+复合氨基酸——：葡萄糖+脂肪乳剂（ω-3脂肪酸）+复合氨基酸（谷氨酰胺双肽，精氨酸）+复合维生素+复合微量元素+电解质+……代谢营养支持个体化治疗实际能量消耗取决于急性疾病时的反应程度、并发症存在与否及治疗过程。应激系数常不能准确地估算每日实际能量消耗情况。机体利用脂肪的能力下降,耗能将葡萄糖转化为脂肪，脂肪沉积，肝功能损害。过高的摄入氮不能增加机体蛋白质的合成率，仅增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾功能不全患者的氮质血症。代谢营养支持代谢营养支持的进展

营养支持代谢调理碳水化合物GLN

蛋白质Arg

脂肪ω-3脂肪酸维生素α-酮酸矿物质核酸微量元素膳食纤维生态免疫营养要素代谢营养支持免疫营养Gln：体内最丰富的游离氨基酸条件必需氨基酸。体内快速增殖的细胞群，如肠粘膜细胞、免疫细胞及成纤维细胞等对其需要量极大。参与肠上皮细胞的修复，维护肠屏障功能、防止肠道细菌和毒素移位，减少肠源性感染起重要作用；被体内免疫组织利用，维护机体正常免疫应答。精氨酸：促进肌肉蛋白合成，增加体内氮潴留，通过影响一氧化氮合成或直接刺激免疫细胞增殖，调控正常的免疫功能，促进体内多种内分泌腺分泌而间接发挥免疫调节作用代谢营养支持免疫营养ω-3及ω-6脂肪酸：必需不饱和脂肪酸均为细胞膜磷脂的主要成分，影响细胞膜结构的完整性、稳定性和流动性，同时对细胞运动、受体形成、受体与配体结合等产生重要影响，参与促炎和抗炎介质的合成与释放。ω-6能促进促炎因子如IL-6和TNF释放；ω-3减少IL-10和TNF释放，具改善机体氮平衡，增强免疫功能，减少内毒素移位等作用维持两者正常比例关系，调节促炎和抗炎介质平衡，减轻应激个体过度炎症反应，避免重要脏器遭促炎介质打击。代谢营养支持免疫营养牛磺酸：稳定生物膜而调节和维护免疫细胞的杀菌活性，具有抗氧化、稳定钙代谢及调节渗透压作用膳食纤维（非淀粉多糖）：不被消化酶消化，进入结肠后被细菌所酵解，产生包括乙酸、丙酸和丁酸等短链脂肪酸(SCFA)，为肠粘膜细胞提供能量，促进上皮细胞增殖，改变肠腔内环境、抑制致病菌生长，维护肠屏障功能，减少细菌移位代谢营养支持生态营养1974年Parker：益生菌为有益于肠道微生物平衡的自然活微生物，对维护人体健康有重要功能作用，无或较低致病性，如乳酸杆菌、双歧杆菌1995年Gibson：具有选择性刺激结肠中一种或一些特定细菌生长或和增强其活性，从而对机体产生有益作用，但不被消化的食物成分为益生素，主要为非淀粉多糖，如膳食纤维、菊粉、低聚果糖等；1998年Roberfroid：益生菌和益生素的混合制剂称为益生合剂，其含义就是通过选择性刺激一些对健康有益细菌的生长和或激活其某种代谢，从而改善摄入活微生物在胃肠道内存活和种植能力而有益于机体健康。代谢营养支持生理功能调整肠道