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文档简介
病历查询与委托书合同编号:__________甲方(查询方):法定名称:__________注册地址:__________联系电话:__________联系人:__________乙方(委托方):法定名称:__________注册地址:__________联系电话:__________联系人:__________鉴于甲方需要查询特定的病历信息,而乙方具备提供此类查询服务的资质和能力,双方本着平等、自愿、诚实守信的原则,就病历查询与委托事项达成如下协议:一、委托查询事项1.1甲方委托乙方查询的病历信息包括:__________1.2甲方应向乙方提供查询所需的病历编号、患者姓名、身份证号码等基本信息。1.3乙方应在接到甲方提供的查询信息后,及时开展查询工作,并确保查询结果的准确性。二、查询期限及结果交付2.1乙方应在双方约定的查询期限内完成查询工作。查询期限自乙方收到甲方提供的查询信息之日起计算,具体期限由双方协商确定。2.2乙方应在查询期限届满后__________个工作日内,将查询结果以书面形式交付甲方。2.3如乙方因客观原因无法在约定的查询期限内完成查询工作,应提前书面通知甲方,并协商延长查询期限。三、费用及支付3.1甲方应支付乙方的查询费用,具体金额根据查询事项的复杂程度、查询时间等因素由双方协商确定。3.2甲方支付查询费用后,乙方应及时开展查询工作。3.3双方应就查询费用的支付方式、支付时间等事项协商确定。四、保密条款4.1双方在履行本协议过程中所获悉的对方商业秘密、个人隐私等敏感信息,应予以严格保密。4.2保密期限自本协议签订之日起计算,至协议终止或履行完毕之日止。五、违约责任5.1任何一方违反本协议的约定,导致协议无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿损失。5.2如乙方未按约定时间交付查询结果,甲方有权要求乙方支付逾期违约金,具体金额双方协商确定。六、争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为__________年。7.2本协议一式两份,甲乙双方各执一份。甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________签订日期:__________一、附件列表:1.病历信息查询申请表2.患者身份证明文件3.授权委托书4.查询费用支付凭证5.查询结果交付确认书6.保密协议7.违约金支付凭证8.诉讼管辖确认书二、违约行为及认定:1.甲方未按约定提供查询信息,导致乙方无法按时开展查询工作。2.乙方未按约定时间交付查询结果。3.乙方未履行保密义务,泄露甲方提供的敏感信息。4.乙方提供的查询结果不准确或不完整。5.甲方未按约定支付查询费用。6.甲方未履行合同约定的其他义务。三、法律名词及解释:1.病历查询:指甲方委托乙方查询特定病历信息的行为。2.查询费用:指乙方为提供查询服务所收取的费用。3.保密义务:指双方在履行合同过程中对获悉的对方商业秘密、个人隐私等敏感信息予以保密的义务。4.违约金:指违约方按照约定向守约方支付的违约补偿。5.诉讼管辖:指双方发生争议时,有权的人民法院。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.问题:甲方未按约定提供查询信息。解决办法:及时与甲方沟通,要求其提供完整的查询信息。2.问题:乙方未按约定时间交付查询结果。解决办法:协商延长交付时间,并根据约定向乙方主张逾期违约金。3.问题:乙方未履行保密义务,泄露敏感信息。解决办法:要求乙方立即采取补救措施,并根据约定主张违约金。4.问题:查询结果不准确或不完整。解决办法:要求乙方重新查询,并确保查询结果的准确性。5.问题:甲方未按约定支付查询费用。解决办法:及时与甲方沟通,要求其支付查询费用。五、所有应用场景:1.医疗机构为患者提供
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