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文档简介

办理查询病历的委托书样式合同编号：__________合同双方：甲方：（全称）地址：联系方式：乙方：（全称）地址：联系方式：鉴于甲方需要查询病历，且乙方具备相关资质和能力，现甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，就查询病历事宜达成如下协议：一、查询内容1.甲方委托乙方查询的病历包括：（详细描述，如：住院病历、门诊病历、检查报告等）2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。二、查询期限1.乙方应在接到甲方查询请求后的：（时间，如：7个工作日）内完成查询。2.如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。三、查询费用1.乙方收取甲方的查询费用为：（金额，如：人民币壹佰元整）。2.甲方应在乙方完成查询后，一次性支付查询费用。四、保密条款1.乙方应对在查询过程中获取的甲方病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露。2.乙方违反保密条款的，应承担相应的法律责任。五、违约责任1.乙方未按约定时间完成查询的，应支付甲方违约金：（金额，如：人民币伍佰元整）。2.乙方未按约定提供查询结果的，应支付甲方违约金：（金额，如：人民币壹仟元整）。六、争议解决1.本合同履行过程中发生的争议，双方应协商解决。2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为：（时间，如：一年）。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：__________一、附件列表：1.甲方营业执照副本复印件2.乙方资质证书复印件3.病历查询申请表4.病历查询结果报告5.支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间完成查询：指乙方在约定的查询期限内未能提供完整的查询结果。2.乙方未按约定提供查询结果：指乙方提供的查询结果不准确、不完整或不符合甲方要求。3.乙方泄露甲方病历信息：指乙方在未经甲方同意的情况下，向第三方透露甲方病历信息。三、法律名词及解释：1.病历：指患者在就诊过程中产生的医疗记录资料，包括诊断、治疗、检查等内容。2.查询费用：指乙方为甲方提供病历查询服务所收取的费用。3.违约金：指一方未履行合同约定义务时，应向对方支付的赔偿金。4.保密条款：指乙方对在查询过程中获取的甲方病历信息予以保密的约定。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方未能按约定时间完成查询：solution:乙方应及时通知甲方，说明原因，并协商延长查询期限。2.乙方提供的查询结果不准确、不完整或不符合甲方要求：solution:甲方有权要求乙方重新查询，直至满足甲方要求。3.乙方泄露甲方病历信息：solution:甲方有权要求乙方承担违约责任，支付违约金，并要求乙方采取措施挽回损失。五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要查询自己的病历。2.甲方为保险公司，需要查询被保险人

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