病历信息查询委托

病历信息查询委托合同编号：__________病历信息查询委托合同甲方：__________乙方：__________鉴于甲方需要查询相关病历信息，乙方具备提供此类服务的条件和技术，双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，就甲方向乙方委托查询病历信息的事宜，达成如下协议：第一条委托事项1.1甲方委托乙方查询的病历信息包括：__________1.2甲方应向乙方提供查询所需的病历号、患者姓名、身份证号等基本信息。1.3乙方应在接到甲方提供的信息后，及时进行查询，并反馈查询结果给甲方。第二条查询范围与标准2.1乙方查询病历信息的范围应包括但不限于：__________2.3乙方在查询过程中，如遇特殊情况，应及时与甲方沟通，协商解决。第三条查询期限3.1乙方应在接到甲方委托后，尽快开始查询，并在__________内完成查询工作。3.2如因特殊情况导致乙方无法在约定期限内完成查询，乙方应提前通知甲方，并协商延长查询期限。第四条费用及支付4.1甲方应支付乙方的查询费用为：__________元。4.2甲方支付费用后，乙方应及时提供查询结果。4.3双方另有约定的，从其约定。第五条保密条款5.1乙方在查询过程中，应严格保密甲方提供的患者信息及查询结果。5.2乙方不得将甲方提供的信息用于其他用途，不得泄露给第三方。5.3如乙方违反保密条款，甲方有权要求乙方承担违约责任。第六条违约责任6.1乙方未按约定时间完成查询工作的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的__________%。6.2乙方未按约定标准查询，导致甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。6.3如甲方未按约定支付查询费用，乙方有权拒绝提供查询服务。第七条其他约定7.1双方在履行本合同时，应遵守国家相关法律法规。7.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份。7.3本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者病历信息2.查询委托书3.查询结果反馈表格4.保密协议5.费用支付凭证6.违约金计算公式二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间完成查询工作，认定为违约。2.乙方未按约定标准查询，导致甲方损失，认定为违约。3.甲方未按约定支付查询费用，认定为违约。4.乙方未履行保密义务，泄露甲方提供的信息，认定为违约。三、法律名词及解释：1.病历信息：患者在就医过程中产生的医疗记录。2.查询委托：甲方委托乙方查询病历信息的行为。3.违约金：违反合同约定的一方应支付给守约方的赔偿金。4.保密义务：合同双方对合同内容和相关信息的保密义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.查询病历信息时，遇到病历丢失或损坏的问题，解决办法是双方协商补充相关证据，继续履行合同。2.乙方在查询过程中，遇到患者信息不完整的问题，解决办法是甲方提供更多信息，协助乙方完成查询。3.甲方未按约定时间支付查询费用，乙方可以拒绝提供查询服务，双方协商解决支付问题。4.乙方泄露甲方提供的信息，甲方有权要求乙方承担违约责任，并要求赔偿损失。五、所有应用场景：1.患者本人或法定代理人查询患者病历信息。2.保险公司查询患者病历信息，用于理赔审核。3.