气胸病人的护理含内容

气胸的护理查房(pneumothorax)本章重点、难点重点气胸的诊断和外科治疗开放性、张力性气胸的急救原则难点开放性气胸的病理生理改变大体时间安排及教学方法1.归纳总结：将气胸的特点和临床表现、诊断、治疗归纳总结。2.前沿探索：紧跟学科前沿，将气胸治疗的最新进展介绍给同学们。3.案例教学：通过本科的真实案例，讲解气胸的特点和治疗方法。4.课后复习：给学员布置作业，启发思维。

胸膜腔内积气，称为气胸。

在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。其发生率在钝性伤中约占15％～50％，在穿透性伤中约占30％～87.6％。

一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。气胸(pneumothorax)病因：多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。

气胸发生后的病理生理改变(pathophysiology)

呼吸系统(respiratorysystem)：肺受压萎陷，有血流无通气，引起通气血流比值（V/Q）失调，从而引起低氧血症，临床上病人感呼吸困难，出现呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。胸腔积气使胸腔内压力升高影响静脉血液回流心脏，中心静脉压升高，但心输出量下降，循环不稳定。临床上可发现病人颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张，但血压下降甚至休克，补充血容量难以纠正。循环系统(circulatorysystem)

闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸均会在不同程度上对呼吸和循环产生不利影响。相比而言，张力性气胸的危害最大，开放性气胸次之，闭合气胸危害较小。临床上应首先明确诊断，辩症施治。

闭合性气胸(closedpneumothorax)多为肋骨骨折的并发症，肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或者破口自动闭合，不再继续漏气。此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。小量气胸，肺萎陷在30%以下者，影响呼吸和循环功能较小，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状。

一、闭合性气胸(closedpneumothorax)

检查(check)：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量积液。

治疗(therapy)：小量气胸（肺压缩<30%）不需治疗，可于1-2周内自行吸收。大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行胸膜腔引流术，促使肺及早复张，同时应用抗生素预防感染。二、开放性气胸(openpneumothorax)空气出入量与裂口大小有密切关系。一般来说，裂口小于气管口径时，空气出入量尚少，伤侧肺还有部分呼吸活动功能;裂口大于气管口径时，空气出入量多，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。

(mediastinalshift)：伤侧胸膜腔负压纵隔扑动(mediastinalflutter)：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位;呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。病理生理(pathophysiology)

病人出现气促、呼吸困难和发绀，循环障碍以致休克。胸壁伤口开放者呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声。除伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失外，还有气管、心脏明显向健侧移位的体征。胸部X线检查示伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔器官偏移。

临床表现(Clinicalmanifestation)

紧急处理：用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时解除呼吸困难。

进一步治疗:给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作胸腔闭式引流术。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。治疗(therapy)

张力性气胸(tensionpneumothorax)又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高,导致胸膜腔压力高于大气压。三、张力性气胸

胸膜腔内高压压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。病理生理(pathophysiology)

有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

1穿透性胸伤2闭合性胸伤3机械通气时供气压力过高4自发性气胸以下损伤常合并张力性气胸：

病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

视诊：可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低。

触诊：皮下气肿。

叩诊：呈高度鼓音。

听诊：呼吸音消失。

胸部X线检查：胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。临床表现(Clinicalmanifestation)紧急处理(emergencytreatment)：立即排气，降低胸腔内压力。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。

治疗(therapy)胸腔闭式引流、开胸探查。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。

进一步治疗(furthertherapy):（1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸

（2）气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者

（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸

（4）切开胸膜腔者。闭式胸腔引流术的适应证(Indication):根据体征和胸部X线检查，明确胸膜腔内空气、液体的部位，选定插管的肋间隙。

液体处于低位，一般选在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间插管引流。

气体多向上积聚，以在前方上部胸膜腔引流为宜，常选锁骨中线第2肋间。

闭式胸腔引流的方法

病人取半卧位，胸部消毒后，在选定的部位局麻。作一长约2cm小切口，插入血管钳分开肌层，再沿肋骨上缘分入胸膜腔，将一有侧孔的橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜腔内3-4cm，其外端连接于无菌水封瓶或闭式引流装置。缝合切口，并固定引流管。

1、掌握几个概念：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、纵隔扑动。2、清楚2个原则：开放性气胸及张力性气胸的急救原则。小结：复习思考题1、气胸的诊断和外科治疗。2、纵隔扑动的概念。3、开放性气胸及张力性气胸的急救原则。气胸的护理查房(pneumothorax)气胸的护理查房汇报人：汇报时间：xx年xx月xx日气胸（Pneumothorax）气胸：胸膜腔内积气。★分类自发性气胸（SpontaneousPneumothorax)外伤性气胸医源性气胸22自发性气胸定义：指的是肺组织和脏层胸膜自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿泡自发破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔所致分类：原发性和继发性病因与发病机制:原发性自发性气胸指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男青壮年瘦高体型者。可能与吸烟、瘦高体型，非特异性炎症瘢痕或先天性弹力纤维发育不良有关自发性气胸继发性自发性气胸其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，引起细支气管的不完全阻塞，形成肺大疱破裂。常为COPD、或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性。特殊类型的气胸月经性气胸

即与月经周期有关的反复发作的气胸。妊娠合并气胸

以生育期年轻女性为多。本病患者因每次妊娠而发生气胸。老年人自发性气胸

60岁以上的人发生自发性气胸称为老年人自发性气胸。创伤性气胸

多由于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤。自发性气胸的临床类型根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后胸膜腔内的压力情况，可分为三型：闭合性气胸(ClosedPneumothorax)开放性气胸(OpenPneumothorax)张力性气胸(TensionPneumothorax)一、闭合性气胸（ClosedPneumothorax）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。病因：多发于肋骨骨折。特点：不再继续发展。一、闭合性气胸（ClosedPneumothorax）临床表现（轻者：胸闷、胸痛，重者：呼吸困难）小量气胸：无明显症状。大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气积液。一、闭合性气胸（ClosedPneumothorax）气胸分度与肺压缩程度的关系：01少量气胸肺压缩<30%02中量气胸肺压缩30-50%03大量气胸肺压缩>50%一、闭合性气胸（ClosedPneumothorax）

处理原则小量气胸：无需治疗。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。抗感染。二、开放性气胸（OpenPneumothorax)）概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。（胸膜腔压力=大气压）病因：多发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤特点：继续漏气纵膈扑动：吸气时纵膈向健侧移位，呼气时又移向患侧。导致纵膈随呼吸而左右摆动。二、开放性气胸（OpenPneumothorax)）临床表现症状：胸闷、气促、呼吸困难，缺氧、休克体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。气管可有移位,叩诊鼓音,呼吸音减弱→消失X线检查：气管纵隔移位，肺萎缩气影二、开放性气胸（OpenPneumothorax)）专科处理清创缝合胸膜腔闭式引流剖胸探查预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素急救处理紧急封闭伤口抽气减压处理三、张力性气胸（TensionPneumothorx）概念：单向活瓣裂口与胸膜腔相通，吸气时空气可由裂口进入胸膜腔，呼气时不能排出，胸膜腔压力持续增高。病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。又称高压性气胸病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。特点：空气只进不出，胸膜腔压力>大气压三、张力性气胸：临床表现症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，烦燥，昏迷。体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，高度鼓音，呼吸音消失，皮下气肿。X线检查：胸膜腔大量积气，气管、纵隔移位。胸腔穿刺：高压气体向外冲－症状好转又加重。处理原则不同类型气胸的处理闭合式气胸小量气胸中量或大量气胸开放式气胸紧急封闭伤口安全转运；住院处理预防和处理并发症手术治疗张力性气胸迅速排气减压胸腔闭式引流开胸检查体格检查：T：36.0℃P：88次/分R：20次/分BP：135/80mmHg，神清，急性痛苦病容，专科情况：右侧前肋2-6肋骨压痛，可触及明显骨擦感，右肺呼吸音较左肺呼吸弱，双肺闻及少许湿性罗音。一般项目：床号：18姓名：xx,性别：x,年龄：xx岁,主诉：因“重物撞伤胸部致疼痛、呼吸困难8小时”，于2015-02-0515:30:00急诊入院。现病史：工作中不慎被木头撞伤胸部，即时感胸部疼痛难忍，以右前胸及后背明显，呼吸困难，气促。病例介绍病例介绍：辅助检查急查胸部及上腹部CT:右侧血-气胸（少量积血，大量积气，右肺受压约60%）。右肺各叶肺挫伤。右侧第2-6肋骨骨折、骨折端部分错位，右侧胸壁软组织肿胀。右侧腋窝及胸壁皮下气肿。两肺上叶及左肺下叶背段Ⅲ型肺结核（病灶基本上呈纤维增殖灶）。左肺上叶肺大泡形成。7.两肺慢性支气管炎。病例介绍诊断:1.右侧胸部闭合性损伤右侧第2-6肋骨,骨折,右侧气胸,右肺挫伤；慢性支气管炎；

两肺III型肺结核。诊疗计划：完善相关检查；予抗感染、止咳祛痰、止痛等对症处理。吸氧纠正低氧血症、心电监护；行胸腔闭式引流术。22病例介绍：住院经过第一天：2015年02月05日20:00医生在床旁局麻下行右侧胸腔穿刺术，引流通畅，嘱患者咳嗽后有气泡冒出；12h内引流出20ml血性液体，患者置管当天16：30与20：30分别予曲马多100mg肌内注射，第二天:于2:30予杜冷丁50mg肌内注射止痛，患者诉痰多，咳痰无力，抽血报告示：血常规+血型+RH血型+CRP：*白细胞13.93*10^9/L；*红细胞3.83*10^12/L；*血红蛋白129g/L；*血小板181*10^9/L。其他项目未见异常。24h内引流出10ml血性液体，咳嗽与深呼吸时有仍有少量气泡溢出。病例介绍：住院经过第三天：患者仍胸部疼痛，难以忍受，痰多，难以咳出，黄痰，无畏寒、发热，稍气促、无明显呼吸困难，24h内引流出10ml血性液体第六天：患者一般情况好，咳嗽、咳痰明显减轻，诉左腿外侧麻木疼痛，无畏寒、发热，无胸闷、气促。精神、胃纳可。予夹闭胸腔闭式引流管第七天：骨科董时纯副主任医师会诊病人诊断：腰4/5腰椎间盘突出伴椎管狭窄症。患者于13号拔管，出院气胸病人的护理护理评估护理诊断护理措施健康教育护理评估健康史：一般资料受伤史身体状况：1、局部；2、全身心理和社会支持状况主要的护理诊断气体交换受损与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关；疼痛与组织损伤有关；清理呼吸道无效与疼痛、痰液多而粘稠有关；心输出量减少与纵膈扑动引起循环功能障碍有关；

潜在并发症肺不张、肺部或胸腔感染。其他的护理诊断/问题焦虑与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流或气胸复发有关01活动无耐力与日常生活供氧不足有关02知识缺乏缺乏预防气胸复发的知识03护理措施维持有效气体交换维持正常心输出量减轻疼痛与不适预防感染做好胸腔闭式引流的护理一、维持有效气体交换现场急救开放性气胸：立即封闭伤口。大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。（二）维持呼吸功能保持呼吸道通畅，预防窒息;吸氧;病情稳定者给予半卧位;鼓励病人作深呼吸运动（2h/次)，协助病人翻身2h/次、扶坐、拍背，咳嗽排痰，吹气球（用呼吸训练器),减少肺部并发症,避免剧烈咳嗽;遵医嘱雾化吸入，使用祛痰药;必要时吸痰;必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。（三）病情观察严密观察生命体征的变化。观察有无气促、发绀、呼吸困难、有无血压下降及循坏衰竭的征象，以及呼吸的频率、节律、幅度。有无气管移位、皮下气肿。二