2021年医保制度、规范、流程

医疗保险科工作职责

1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理

工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总

结；

2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医

保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准

执行；

3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医

保病人的转诊、转院条件进行审核；

4、负责医保政策的宣传和解释；

5、负责和医保中心进行门诊费用核对；

6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定草算

或直算；

7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、

核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方

案和各项制度；

8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章

制度和劳动纪律；

9、完成院领导交办的其他工作。

病历审核制度

1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审

核住院病历；

2、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年

龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱

签名、护理记录时间等全不全；

3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治

要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检

查重复检查，有无不合理收费重复记费等；

4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医

嘱，检查无记录等现象；

5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用

药、收费的合理性。

医保奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更

好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：

1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每

例罚款20兀；

2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚

款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元；

3、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；

同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元；

4、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元；

5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住

院的每例罚款50元，并承担相关责任；

6、住院病人满意度调查〈85%,罚款100元，＞95%以上奖励

100元。

7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例

罚款50兀。

医保病人就诊流程

门诊

（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构

门诊；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，开具处方；

（四）、收款室划价，刷卡；

（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；

（六）、发药，病人遵医嘱。

住院

（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点

医疗机构；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；

（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合

入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；

（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续。

医保领款人签字制度

1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。

2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、

IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；

3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本

人签字领取，并填写身份证号和联系电话；

4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印

鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；

5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身

份证，并填写身份证号和联系电话。

医保科考核细则

目标考核

序号考核办法评分标准分值实际得分

内容

无文件、宣

查阅有关传资料存档

执行统一文件规定扣2分，无

政策、规的学习，查学习记录扣

10

定，各项管学习记录，2分，对违

理制度。抽查工作规人员扣4

人贝。分，未上报

扣2分。

未按程序审

严格执行

核，每人每

住院审核

次扣2分，

关，坚持首

抽查病历如有借证住20

诊负责，查

院、挂床住

借证住院、

院查实不得

挂床住院。

分。

统一使用

专用处方，

单独/分层

装订处方未单独管理

按统一规查医保处扣1分，填

定填写，单方（西医处写一项不合

5

独管理，划方，中医处理扣0.5分，

价准确，严方）划价误差超

格执行卫2%扣1分。

生、物价等

部门制定

收费项目

和收费标

准。

医保住院

病历集中

查阅住院一项不合格

四保管，统一5

病历扣0.5分。

登记记载

完整。

参保病员

对科室有对投诉、举每人每次扣

五5

无投诉、举报查实者。2分。

报。

药房不得

购销营养、

滋补药品查看药品、发现一种扣

,六5

和化妆品药库。2分。

及生活用

药。

特殊检查

治疗、住

院、转诊、未按程序审

转院要严核，每人每

格按照有查病历、查次扣2分，

关规定程申请单、报诊断符合阳

七10

序执行，阳告单及有性率低于

性性检查关资料。70%,每降

率和诊断低1%扣0.5

符合率符分。

合规定标

准。

按照协议查西药、中

一项不符合

八规定的处药处方各10

扣0.2分。

方量开药，100张

不开超量

方、重复

方，不分解

处方，同时

间，同病种

不得分开2

张以上处

方。

未及时按规

及时上传

定报统计表

数据，统计查统计表，

扣2分，每

报表、门诊上报数据

九缺一月扣10

流水账、住次数记录、

0.5分，数据

院结算审总结。

传输每缺一

核单。

次扣0.1分。

上报部门检查中存

日常抽查、在的问题，

十监督中有根据考核20

查实的问细则扣分

题。累加。

医保科职责

一、在主管院长的领导下，拟定有关医保业务计划，制

定年度协议的落实措施，并经主管院长批准后，具体实施。

二、宣传医保相关政策规定,组织医务人员医保知识培

训，指导参保人员就医。

三、协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保险政策,

规范医疗行为，杜绝医保违规现象发生。参与规范医保用药、

一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。

四、按照医保联网的规定，做好联网结算和申报工作。

五、分析医保各项指标及政策规定完成情况。分析拒付

原因，控制医疗费用，针对发现的问题进行处理和改进。

六、协调医院与政府医保管理部门关系，协助社保经办

机构调查。

七、接待处理对基本医疗保险问题的来信来访。

八、做好年终总结及医保协议年度的检查评比工作。

医保办

医院信息系统应急预案

单位名称:

应急预案负责人：***

电话：

应急预案部门责任人:***

电话:

传真:

修订日期：二0年三月

一、应急预案的目标和范围

医保信息系统（HIS系统）和社区健康保健服务系统

（CHSS系统）；

二、应急预案的管理和实施

1、应急预案领导小组成员

第一责任人：***职务：院长

责任部门负责人：***职务:信息科负责人

相关部门负责人：**************

2、具体职责分工

职责姓名电话

全院协调工作*

系统管理员工作***

协调病员、维持正常秩序、供电等设备保障

门急诊、住院收费系统********

药库、药房管理系统*************

病区管理系统***********

具体风险和解决方案

•业务风险：计划停电或故障引起停电

解决方案：备用发电机，及时抢修，首先俣证医保

收费系统和医疗辅助检查设备等关键业务的正常用

电；信息系统其他相关部门信息管理启动手工作业,

对故障期间产生的手工数据，在故障排除后予以补

录计算机；

责任人：*********及相关部门责任人

•业务风险：医保专线通讯中断

解决方案：及时报修，若15分钟不能排除故障，对

医保病人采用现金结算，待信息系统运行正常后15

天内再划卡重新结算；

责任人：********

•业务风险：系统软件故障

解决方案：系统管理员及时维修，若15分钟不能排

除故障，对医保病人采用现金结算，待信息系统运

行正常后15天内再通过网上重新结算；

责任人：******

•业