手术室护理质量管理组织架构及职责

1、手术室理量管理织职责一、护理理架构护长护理质量管理专科护理发展护士职业安全护理教育科研患者安全组病房管理组XXX护理文书组XXX护理服务品质管理组XXX静脉治疗管理小组XXX危重症护理小组XXX感染控制小组XXX造口及伤口护理小组XXX职业安全与维权组XXX护士规范化培训小组XXX实习生带教小组XXX护理科研管理小组XXXXX XX XX XX XX XXXXXX XX XX XX XX XX XX XXXXXX XX1二手室理理职1. 手术室护理管理组是在护理部质量与安全管理委员会的领导下开展工作。负责对手术室护理质 量管理、专科护理发展、护理教育科研、护士职业安全的工作落实。2. 负责制定

2、手术室各项护理制度、职责、规范、流程、路径、工作指引并开展工作等。3.手术室采用全员参与护理质量管理模式，全面开展各项护理质量持续改进工作。4.各项目设有负责人，各负责人对所负责项目定期进行质控，把该月所存在的问题进行汇总、分 析、统计好各数据在次月 3 日前以电子版形式发给护士长进行总结。5.手术室全体护理人员在每个月上旬开会进行总结、整改，并制定下月的工作重点。6.每年进行年度工作总结。三手室护人负项分XXX护理服务品质管理组护士规范化培训小组术前暂停核对核对正确执行（未开展腔 镜护理组组长、N1 级护士的培训考核、持续质量资料汇总、仪器、设备管理、护士办公 室、办公区域的保洁）。XXX护

3、理文书组；不良事件及时报告率；考勤管理；术前、术后访视管理；工人的管理；（领取 麻醉药品、用物、业务学习的组织、安排。XXX实习生带教小组；护理科研管理小组；查对制度落实合格率；水、电、气、火安全管理；收 费、高值耗材；手术工作量登记管理；（骨科护理组组长、骨科外来器械、仪器设备每 月质检）。XXX感染控制小组；职业安全与维权组；一次性物品、无菌物品、器械监测；医疗废物分类管理； 个案护理的组织、安排；无菌间、麻醉准备间、仓库的管理）。XXX：危重症护理小组；使用药物错误发生例次；急救设备器材及药品完好合格率；高危药品管理 合格率；（抢救车、新生儿辐射台）。XXX静脉治疗小组；高危药物外渗例次

4、；输血、输液反应例次常规手术护理组组长、恢复间、 杂物间、打包间、污物处置间、负压间的管理）。XXX病房管理组；手术患者、手术部位及术式错误发生例数；手术患者身份信息正确率；手术部 位标识正确率；手术同意书内容合格率（消毒炉、紫外线臭氧消毒机、射频、臭氧 、 乳腺旋切机、肛肠治疗仪、冰箱的保洁）XXX手术标本遗失例数；手术标本留置不合格率；手术标本漏送发生率23 术间工作站、 摄像系统、气腹机、泌尿外科仪器含 B 超、超声刀、动力系统、输血、输液加温仪的保 洁）XXX造口及伤口护理小组（手术患者压疮发生率；压疮高风险患者评估率；压疮上报率）；手术 患者、坠床发生率；手术过程中异物遗留发生例数；

5、手中物品清点不符发生例数；非计 划性拨管例次；（15 手术间、 臂机、眼科显微镜、超乳机、高频电刀、膨宫器、可 视静脉穿刺仪的保洁）四各组作责工职1患者安全项及分工21) 手术患者、手术部位及术式错误发生例数负责人：2) 手术患者身份信息正确率负责人：XX3) 手术部位标识正确率负责人：XX4) 手术同意书内容合格率负责人：XX5) 术前暂停核对正确执行率XX6) 手术患者坠床发生率负责人：XX7) 手术过程中异物遗留发生例数负责人：XX8) 术中物品清点不符发生例数负责人：XX9) 手术标本遗失例数负责人：XX10) 手术标本留置不合格率负责人：11) 手术标本漏送发生率负责人：12) 查对

6、制度落实合格率负责人：13) 不良事件及时报告率负责人：14) 使用药物错误发生例数负责人：15) 急救设备器材及药品完好合格率负责人：16) A 类高危药品管理合格率负责人：17) 高危药物外渗例次负责人：18) 输血、输液反应例次负责人：19) 非计划性拨管例次负责人：2.者安全小职责1）制定护理安全监控目标，确定护理院级重点监控项目，拟定监控标准及目标，每月检查收集数 据进行分析，制定改进计划；2）对手术室每月存在的安全隐患及防范措施进行登记，各项目负责人每月进行归类总结，统计并 指导科室全员参与持续改进；3）制定相关检查标准，定期检查各护理组执行情况及存在隐患，制定改进方案，实施改进措

7、施。 4）制定高风险病人护理服务规程，并在全科培训实施；5）每月对科室进行巡查，及时发现设施环境上存在对病人安全有危险的风险条件或环节，进行风 险评估后，拟定防范计划，对全科进行规范管理，减少因环境或设施导致的不安全因素； 6）制定并实施全科护理安全培训计划；7）责任人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、 统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结。提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结， 学习上级及医院有关患者安全质控标准，提高患者安全质量；8) 每月按时参加护理质量（安全）管理委员会患者安全小组会议、活动，并提出科室存在患者安 全方面内容的问题进行讨

8、论并提出解决方案。3患者安全各目工作责1) 手术者、手部位及术式误发生数：对象所有手术患者；依：手术患者、手术部位 及术式错误、手术安全核查表、手术室护理安全质量目标；负责人定期检查跟进日常指标的登 记，如有发生此项问题及时上报给护士长，协助解决相关问题，并在次月3 日前把该月所存在 的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子版 形式发给护士长进行总结。统计路径：每月发生总例数。2) 手术者身份息正确率：对象所有手术患者；依据：护士确认手术患者唯一身份标识，患 者手腕带所写的姓名、住院号与手术同意书、手术通知单、手术安排表的信息完全一致。负责3人定期检查跟

9、进日常指标的登记，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出 改进措施并对改进措施进行跟踪总结统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结统 计路径：手术患者身份信息正确人数/手术患者总例数。3) 手术位标识确率对象：所有手术患者依据：手术患者到达手术室时，手术室护士与患 者或家属共同查看即将手术患者的身体切口的划线标记与手术同意书填写的手术部位一致负 责人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提 出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结。 统计路径：手术部位标识正确例数/每月需手术标识患者总人数。

10、4) 手术意书内合格率对象：所有手术患者；依据：手术患者到达手术室时，手术室护士核 对手术同意书所写内容正确且无漏项。包括：姓名、年龄、性别、住院号、科别、疾病诊断、 手术时间、手术名称、医生签名、患者或家属签名。负责人定期检查跟进日常指标的登记，并 在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总析出改进措施并对改进措施进行跟踪总结， 统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结 统计路径：手术同意书正确例 /每月手 术总人数。5) 术前停核对确执行率：象：所有手术患者；依据：TIME 正确执行是指手术开始前， 由巡回护士主导在麻醉医生及手术医生的参与下三方依次核查患者身份姓名性别年龄、 住院号、

11、病区、术前诊断、手术名称、手术部位。负责人定期检查跟进日常指标的登记，并在 次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结， 统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结 统计路径：每月抽查执行正确例 /月 抽查执行总人数。6) 手术者、坠发生率对象：所有手术患者依据：坠床是指突发、不自主的、非故意的体 位改变，倒在地上或更低的平面上。负责人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 日前把 该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例 数以电子版形式发给护士长进行总结。统计路径：坠床例次/手术患者人数。7) 手术程中异遗留

12、发生例对象：所有手术患者依据手术过程中异物遗留是指由于各 种原因导致的手术相关物品术后遗留患者体内，主要指纱布、器械等。责任人定期检查跟进日 常指标的登记，并在次 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进 措施进行跟总结提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结统计好发生例数以电子版形式发 给护士长进行总结。统计路径：每月发生总例数。8) 术中品清点符发生例数 象：所有手术患者；依据：术中物品清点不符是指手术器械、 物品于手术操作过程中遗失或手术结束后清点与术前不符负责人定期检查跟进日常指标的登 记，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进

13、行跟 踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结 统计路径：每月发生总例 /手 术总人数。9) 手术本遗失数：对象所有手术留取标本遗失例数依据：手术标本遗失是指：标本丢 失因标本未及时送检而无法检验手术护士未妥善保管术中切下的手术标本或交接不清 楚导致标本去向不明，寻找未果。负责人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月3 日前把该 月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数 以电子版形式发给护士长进行总结。依据：每月发生的总例数。10) 手术标本留置合格率 对象：所有手术留取标本总例数；据：手术标本留置不合格是指： 手术病理标本送检核对单项目未执

14、行或漏执行不符“手术室护理安全质量目标要求。 负责人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、 提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总 结。统计路径：每月发生不合格例数/每月手术总人数。11) 手术标本漏送生率：对象：所有手术例数依据：手术标本漏送是指：快速冰冻病理标本4未做到立即送检常规病理标本未按送检时间要求送检负责人定期检查跟进日常指标的登 记，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟 踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结 统计路径：每月发生例 /月 手术

15、总人数。12) 查对制度落实格率：对象所有查对制度的总条依据1.查对制度包括医嘱查对服药、 注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；至少同时使用姓名、 年龄两项核对患者身份，有唯一身份标识；3.据护理管理工作规范患者安全查对制 度 P61，不符合“确立查对制度，识别患者身份”要求，或漏项；不符合 项查对制度的要求，或执行不到位。负责人定期检查跟进日常指标的登记，每月抽查不少于 30 例同项目操作查对，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结统计路径：查对制度不合格条 款数/检查查

16、对制度的总条款。13) 不良事件及时告率：对象：所有不良事件的报告及处理；依据1.依据不良事件报告处理 制度， 不良事件报告不符合要求，有漏报、重复多报、瞒报等，或未做正确处理； 2.不符 合妥善处理医疗安全（不良）事件的要求。负责人定期检查跟进日常指标的登记，并在次 月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统 计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结 统计路径：不良事件及时报告例 /不良事 件发生总例数。14) 使用药物错误生例数对象有使用静脉治疗的住院患者依据士未遵循医嘱及临 床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事

17、件，包括：调 配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测 错误用药时错误负责人定期检查跟进日常指标的登记并在次月 3 日前把该月所存的问题 进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子版形式发 给护士长进行总结。统计路径：使用药物错误发生例次。15) 急救设备器材药品完合格率： 对象：所有的急救设备 、器材或药品； 据：1.急救设备 器材及药品总件数，包括：急救设备器材：除颤仪、吸痰机、气管插管、喉镜等；急救药品是 指急救车内固定的药物2.急救设备器材和药品完好是指符合急救设备器材及药品管理制度 要求：急救设备能正常运行；急

18、救物品数量或功能完好；无急救药品数量缺失、失效、标识不 清楚。负责人定期检查跟进日常指标的登记，每周全面检查急救设备及药品最少一次，并在次 月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统 计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结统计路径查急救设备器材及药品合格例数 /急救设备器材及药品总件数。16) A 类高危药品理合格： 象：所有 类高危药品；依据：高危药品是指使用不当会对对患 者造成严重伤害或死亡的药物，特参照高危药品分级管理策略和推荐目录，制订医院高危 药品分级管理目录和办法负责人定期检查跟进日常指标的登记并在次月 3 日前把该月所存 在的问题进

19、行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子 版形式发给护士长进行总结。统计路径：抽查高危药品管理合格例数/抽查总数。17) 高危药物外渗次：对象所有使用 A 类以上高危药物的患者依据1.患者在静脉输液过程 中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织2.依据本院药剂科 A 类高危药品目录。负责人定5期检查跟进日常指标的登记，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进 措施并对改进措施进行跟踪总结统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结统计路 径：使用高危药品发生外渗例次18) 输血、输液应例次 对象：所有使用输血/输液治疗患者； 据： 1.患者在输

20、血过程中或 之后，发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大临床症状；2. 符合根据医疗 ICD10（国际疾病分类标准编码）诊断标准。负责人定期检查跟进日常指标的登 记，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟 踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结。计路径：每月发生总例次。19) 非计划性拨管次：对象所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患 者 ；依据： 1.非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱 出； 2.依据临床护理技术范 P461 判断危险程度分类。负责任人定期检

21、查跟进日常指标 的登记，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进 行跟总结提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结统计好发生例数以电子版形式发给护士 长进行总结。统计路径：置管病人非计划性拨管例次。4.房管理组责1）制定手术室环境管理质量检查标准，检查项目包括：手术间所有环境、办公所有区域等 ； 2）每月对手术室环境管理质量进行全面的检查，对检查中存在问题、薄弱环节进行分析，提出改 进措施，并落实执行；3）责任人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、 统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结。提出改进措施并对改进措施进

22、行跟踪总结， 学习上级及医院有关手术室质控标准，提高手术室环境管理质量；5.理文书组责1) 制定并完善手术室护理病历书写规范及质量评价标准；2) 负责护理文书书写的指导监督；3) 每月对护理病历：术前准备单、手术护理记录单、手术安全核查表、术前、术后访视单进行抽 样检查；4) 责任人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、 统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结。提出改进措施并对改进措施进行跟踪总 结，学习上级及医院有关护理病历质控标准，提高护理文书书写质量；5）每月按时参加护理质量（安全）管理委员会护理文书组会议、活动，并提出科室存在护理文书 方面内

23、容的问题进行讨论并提出解决方案。6.理服务品管理小职责1)参与院内制定小组工作计划；2）检查督促各科室落实“创优”“五常法”工作；3）定期检查科室的护理服务质量，加强护理服务质量的环节管理，对护理服务中的瓶颈问题，运 用科学细化的管理方法，促进护理服务质量的全面提升；4）检查及督导手术室提高手术病人护理质量，提高护理综合质量及品质；5）检查科室的护理常规、护理指引的制定、更新及落实情况并及时更新；6）检查科室的工作流程的合理性及实施情况，优化护理工作流程，提升工作效率67）参与全院健康教育督导工作，制定改进目标，督促各科室落实，持续提高健康教育的有效性； 8）每月按时参加护理质量（安全）管理委

24、员会护理服务品质管理小组会议、活动，并提出科室存 在护理服务品质方面内容的问题进行讨论并提出解决方案。7.脉治疗管小组1）定期参与静脉治疗小组进行静脉输液领域的学术讲座，引进新技术、新方法；2）参与静脉治疗相关护理问题会诊；对于静脉输液的问题与相关科室共同鉴定，统计分析相关数 据，总结经验，持续改进；3）每月参加静脉治疗小组成员交流、讨论病区静脉输液相关技能、管理难点、疑点，定期组织科 内护士进行相关专科护理技术培训；4）积极参加静脉治疗小组活动深入病区指导临床护士，改善静脉输液技能与维护；5）制定特殊药物静脉使用指引、腐蚀性药物外渗等工作指引；6）负责静脉输液治疗的继续教育、科学研究；7）建

25、立信息收集、反馈制度，定期收集问题，提出改进措施，与操作组定期修订静脉输液操作技 术标准；8) 责任人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、 统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结。提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结， 学习上级及医院有关静脉治疗质控标准，提高静脉治疗技术质量；8）每月按时参加护理质量（安全）管理委员会静脉治疗管理小组会议、活动，并提出科室存在静 脉治疗方面内容的问题进行讨论并提出解决方案。8.重症护理组1）参与协助院内危重症护理小组工作，制定常规危重症抢救的预案；2） 承担手术室危重症病人护理的讲课以及培训工作；3）承担手术室危重

26、症病人的护理工作指导与监督；4）针对危重病人护理缺陷提出有效可行的措施并督促落实；5）掌握最新的危重症病人护理的新知识；6）参与危重症、疑难病人的护理查房以及会诊；7）接到护理会诊单后小组成员要在 分钟到达会诊点；8）小组成员熟练掌握急救仪器设备的技术性和操作；9）小组成员掌握常用急救物品、药品的正确使用；10）小组成员掌握危重症病人和家属的心理状态，并能因势诱导做好心理护理；11）责任人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行总、分析、 统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结。提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结， 学习上级及医院有关危重症护理质控标准，提高

27、危重症护理质量；12）每月按时参加护理质量（安全）管理委员会危重症护理管理小组会议、活动，并提出科室存 在危重症护理方面内容的问题进行讨论并提出解决方案。9感染控制小1）参与感染控制小组活动，协助护理部医院感染控制工作，督促检查有关消毒隔离工作制度落实 情况及手部卫生、护理人员个人防护、护士锐器伤预防等管理；2）协助全院护理方面医院感染监控提供技术指导，解决疑难问题；3协助组织院感领域的护理业务技术工作制定院感工作指引院感工作标准及质量评价标准等；74）及时掌握消毒新技 .产品的信息，必要时可组织研讨及推广使用，有计划、有目的、高质 量地推广和应用院感新成果、新技术、新理论和新方法；5）每月按

28、时参加护理质量（安全）管理委员会感染控制管理小组会议、活动，并提出科室存在感 染控制护理方面内容的问题进行讨论并提出解决方案；6)每月按时完成手术室空气、无菌物品等细菌培养工作；7）械清洗合格： 对象手术室无菌物品，包括：高水平消毒物品、灭菌物品、外来器械；依 据1 无菌物品合格是指对物品灭菌过程采用物理监测、化学监测和生物监测等监测方法，结果符 合 WS310.3 的要求，达到无菌水平；依据 WS310.2 标准 CSSD 及临床科室的无菌物品储存符合要 求；无菌物品包装清洁，无污渍；包装完好，无破损；闭合完好，包装松紧适宜； 无菌物品标 签合格，项目完整；无菌有效期准确有；字迹清晰。并在次

29、月 3 前把该月所存在的问题进行汇 总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给护士长 进行总结。统计路径：无菌物品合格件数无菌物品总件数。8器械清洗合率： 象：所有清洗器械总件数；依据：器械清洗质量符合 WS310.2 的 要求，即清洁后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、水垢等残留物质和锈斑等，判定 为合格；2.依据 WS310.3 器械清洗质量判断方法，使用肉眼+放大镜、蛋白残留测定、 ATP 生物荧光测定检查器械达到规定清洁标准并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总分 析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给

30、护士长进行总 结。统计路径：器械清洗合格件数清洗总件数。9包装不合格数： 象：所有包装灭菌物品（包外标识 、化指示物 、内器械数量 、类及功能）； 依据包装符合 中 包要求。包括：包内器械数量正确、功能及清洁度符合标准；包装法及包 装材料正确、松紧度、标识合格；包内化学监测指示物放置正确； 内部质量检查数及临床科室检查或反 馈的不合格数量并在次月 3 前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提出改进措施并对改进措施 进行跟踪总结统计好发生数以电子版形式发给护士长进行总结统计路径包装合格总件数。10.口及伤护理组：1）协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作；2）协助组织、指导本专科领域的全面业

31、务技术工作，组织制定本专科护理工作指引，制定并审核 本专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等；3）参与院内伤口及造口方面的护理会诊，接到会诊通知后按时到达会诊地点，实施循证护理，解 决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量；4） 参与对难免性压疮的确认；科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发 生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在 小时内查看病人，确认是否为难 免性压疮，提出进一步的防治措施；5）及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压疮护理的新知识、新技术、新业务信息，掌握本专 科护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学习活动，有计划、有目的、

32、高质量地推广和应 用本专科护理新成果、新技术、新理论和新方法；6）提供造口及伤口方面的健康教育和咨询，及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织 手术室护理人员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。7）每月按时参加护理质量（安全）管理委员会感染控制管理小组会议、活动，并提出科室存在感 染控制护理方面内容的问题进行讨论并提出解决方案；8手术患者压发生率象：所有手术患者依据：院患者手术室发生压疮是指患者手术过 程中局部组织受压导致压疮，在次月 3 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析提出改进措 施并对改进措施进行跟总结，提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子 版形式发给护士

33、长进行总结。计路径：发生例数/手术患者人数。9) 压疮高险患者评估 : 对象：有所有手术时间大于 3 小时、浮肿、瘫痪截瘫、营养不良、 70 岁以上手术患者；依据：1.临床护理技术规范P441 压疮危险因素评估表进行评估，分值属8高风险患者2.压疮危险因素评估表：包括 Waterlow 疮危险因素评估表Braden 压疮危险因素 评估表和 Norton 压疮危险因素评估表。并在次月 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、提 出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，提出改进措施并对改进措施进行跟总结，统计好发生例 数以电子版形式发给护士长进行总结统计路径疮高风险患者评估例数压疮高风险患者总数。 10

34、) 压疮上例数 /疮发生总例 对象：所有手术患者发生压疮人数依据：住院患者手术室 发生压疮是指患者手术过程中局部组织受压导压疮，并在次月 3 日前把该月所存在的问题进行 汇总、分析、提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结，统计好发生例数以电子版形式发给护士 长进行总结。统计路径：压疮上报例数压疮发生总例数。11职业安全与维小组1协助推动职业健康工作制定手术室护士安全防护制度贯彻执行国家法规和标准定期检查、 维护各项防护措施并指导科内人员做好正确防护；2)组织科内人员进行职业健康培训；3)定期进行职业健康检查，并建立健康检查档案；4）组织开展职业病危害因素的日常监测，登记、上报、建档；5）定期检查，发现不安全情况及时整改；6）负责职业病危害事故报告，参加事故调查处理。7）责任人定期检查跟进日常指标的登记，并在次月 日前把该月所存在的问题进行汇总、分析、 统计好发生例数以电子版形式发给护士长进行总结。提出改进措施并对改进措施进行跟踪总结， 学习上级及医院有关职业安全质控标准，提高职业安全有效防护。12护士规范培训小1）负责对全院三年内入职护士及手术室新入科人员的培训，定期组织理论、操作考核，考核达标 分数理论大于 85 分，操作大于 分