初级护师考试辅导外科护理学讲义8

第八章手术前后病人的护理

围手术期定义

从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期。

三个阶段：手术前/中/后期

护士围手术期职责：

①手术前全面评估病人的身心状态;

②手术手确保病人安全和手术的顺利实施;

③手术后帮助病人尽快恢复，防治并发症。

手术类型：

①择期手术：手术时间对治疗效果影响大，有充分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如腹

股沟疝修补术等；

②限期手术：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备，如各

种恶性肿瘤根治术等；

③急症手术：对于危及生命的疾病，需在最短时间内完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急手术，以

挽救病人生命，例如：脾破裂、肝破裂等。

第一节手术前病人的护理

手术前期是指病人入院至进入手术室接受手术的时期。

一、护理评估

L一般资料

年龄、性别、受教育程度、职业背景和宗教信仰等。

2.生理状况

现病史-发病时间、病因诱因、症状、体征和相关检查。

健康史-既往史、家族史、遗传史、生育史。

药物过敏史及可能影响手术的伴随疾病。

3.心理状况

最常见的心理反应为担忧手术效果、被误诊或误治、惧怕麻醉和手术、担心疼痛及术后并发症等，这

些心理反应会随手术期限的临近而日益加重。

4.辅助检查

1.三大常规检查

血常规检查有助于了解有无感染、贫血、血小板减少等现象。

尿常规检查包括尿液比重和有无红、白细胞等对判断病情有重要作用。

便常规检查可了解粪便颜色、性状和有无寄生虫虫卵、有无出血或隐血等，对判断消化道疾病有重要

临床意义。

2.出、凝血功能检查包括出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等，出、凝血功能异常可导致病

人术中或术后出血。

3.血液生化检查包括肝、肾功能、电解质、血糖检查。如对血清丙氨酸氨基转移酶、直接或间接胆红

素升高者，积极护肝治疗后方可手术；血清白蛋白＜30g/L者，手术后发生并发症的危险性大且预后差，

术前须予以纠正；糖尿病病人血糖控制不佳易影响术后组织愈合、可并发局部或全身性感染、增加心血管

及肾脏并发症的发生率，术前应调整胰岛素等降糖类药物的用量。

4.肺功能、心电图检查协助评估病人的心肺功能，有问题者，术前应积极予以药物控制。

5.影像学检查胸部X线检查可了解肺部有无占位性及渗出性病变:B超、CT、MRI等检查可明确病变

部位、大小、范围甚至性质，有助于临床诊断。

二、护理措施

(-)心理护理

入院时主动热情迎接；

讲解通俗易懂；

介绍手术前、中和后的注意事项；

以缓解和消除病人及家属焦虑/恐惧。

(-)身体准备

1.一般准备

(1)完善术前检查：讲解检查意义及注意事项。

(2)排尿训练：术后病人易发生尿潴留，术前应进行练习。

(3)呼吸道准备：戒烟和进行深呼吸、有效排痰锻炼。

术前2周戒烟

胸部手术者训练腹式呼吸

腹部手术者训练胸式呼吸

(4)胃肠道准备：

择期手术病人于术前12小时起禁食，4小时起禁水,以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺

炎。腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，于术前1II晚用肥皂水灌肠或使用开塞露,排空肠腔内粪便，

以防麻醉后肛门括约肌松弛大便排出而污染手术区，还可减轻术后腹胀。(5)术区皮肤准备：

预防切口感染；

范围大于切口范围。

(6)休息：充足休息对病人的康复不容忽视。

措施：

①消除引起不良睡眠的因素；

②创造良好休息环境，安静、空气新鲜、温、湿度适宜；

③病情允许时，尽量减少白天睡眠；

④讲解自我调节方法进行放松；

⑤必要使用镇静催眠药。

(7)其他准备：

大、中手术一备血；

术晨测量生命体征；

取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰；

排尽尿液；

必要时留置导尿。

2.特殊准备

(1)营养不良：营养不良者常伴有低蛋白血症，抵抗力低下，易并发严重感染且对休克、失血的耐受

性较差，还可引起组织水肿，影响术后切口愈合。若血清白蛋白在30〜35g/L,首先补充富含蛋白质饮食

予以纠正。若血清白蛋白低于30g/L,则需静脉输注血浆、人白蛋白制剂等才能在较短时间内纠正。

(2)脑血管病：围手术期脑卒中不常见，危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟

等。近期有脑卒中病史者，择期手术至少应推迟2周，最好6周。

(3)心血管病：病人血压在160/lOOmmHg以下,可不必做特殊准备。血压过高者，应给予适宜的降

压药物，使血压稳定在一定水平，但并不要求将血压降至完全正常后才手术。

对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。急性心肌梗死病史者6个月内不行

择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者,在严密监测下可施行手术；心力衰竭者最好在心力衰竭控制纥

4周后再进行手术。

(4)肺功能障碍：危险因素常见为慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染等。术

前需常规进行血气分析和肺功能检查，以评估病人对手术的耐受性；训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气

量；为避免呼吸抑制和咳痰困难，麻醉前给药量要适宜。

(5)肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。凡有肾病者，应做肾功能检查，合理控制饮食中蛋

白质和盐的摄入量及观察出入量，尽可能改善肾功能。

(6)糖尿病：糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，手术耐受性差。仅以饮食控制者无需特殊

处理；原接受口服降糖药治疗者，应继续服用至术前晚；禁食病人静脉输注葡萄糖加胰岛素,将血糖控制

于5.6〜11.2mmol/L。

健康教育

1.饮食:术前/后应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物.

2.休息:劳逸结合，适当休息。

3.预防感染:预防上呼吸道感染，病人不随便离院外出。

上感染家属和亲友避免或减少探视。

4.预防术后并发症:病人在手术前应训练有效咳嗽和床上自行解尿；有吸烟嗜好者，停止吸烟2周等。

第二节术后病人护理

手术后期是指病人自手术完毕回病室直至术后康复出院的阶段。

一、护理评估

(一)麻醉、手术方式和术中情况

全麻了解：

麻醉方法、手术方式、范围、持续时间

出血量、补液量、引流管等信息

便于术后观察和护理

(-)目前病人状况

L心理状况：评估术后心理反应

2.身体状况：密切观察病人的生命体征、切口、引流情况

3.辅助检查：血、尿常规、血生化检查、血气分析

二、护理措施

(-)心理护理

避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病区环境，保证

病人有足够的休息和睡眠，以利早日康复。

(二)观察生命体征

(三)体位

全麻尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入气道，清醒后且血压平稳

者可取半卧位；椎管内麻醉者，应平卧6〜8小时，以防因脑脊液外渗而出现头痛：局部麻醉者，可视手术

和病人需求安置体位。颅脑手术后，无休克或昏迷，可取15°〜30°头高脚低斜坡卧位；颈、胸部手术后，

多采用高半坐卧位，便于呼吸和有效引流：脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位：腹部手术后，多采

用低半坐卧位或斜坡卧位。既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又利于呼吸；腹腔内有感染者，若病情许

可，应尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流。

（四）引流管护理

多置于体腔（如胸、腹腔等）和空腔脏器（如胃、肠、膀胱等）。随时观察引流是否有效，引流管是

否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，并记录引流物的颜色、性状和量。乳胶引流片一般于术后1〜2天

拔除；单腔或双腔橡皮引流管放置的时间主要根据引流的目的而定，大多要1周内拔除。胃肠减压管一般

在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。

（五）饮食

视手术方式、麻醉方法和病人的反应决定开始饮食的时间和种类：①局麻下实施手术，体表或肢体的

手术，全身反应较轻者，术后即可进食；②蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3〜6小时即可进食;

③胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。

（六）活动

原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动，但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱或实

施特殊的制动措施的病人则不宜早期活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液

循环，促进切口愈合，减少下肢静脉血流缓慢所致深静脉血栓形成，有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹

胀和尿潴留的发生.

（七）常见不适的护理

1.恶心、呕吐常见原因为麻醉镇痛后的反应，待麻醉作用消失后自然消失；其次为颅内压升高、糖尿

病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。腹部手术后病人急性胃扩张或肠梗阻可出现不同程度的恶心、

呕吐。应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录;稳定病人情绪,协助其取合

适体位，头偏向一侧,防止发生吸入性肺炎或窒息；遵医嘱使用止吐药物等。

2.腹胀术后早期腹胀一般是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。预防：鼓励病人早期下床活动；开

始进食者，不宜进食含糖高的食物和奶制品等。处理：持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠

等；非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气；已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观察下

经非手术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。

3.呃逆原因可能为神经中枢或膈肌直接受刺激所致，大多为暂时性，有时亦可为顽固性。处理：手术

后早期发生者，可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳、给予镇静或解痉药物等

措施得以缓解。如果上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端接导致的膈下感染，应

做进一步检查并及时处理。

4.尿潴留较为多见。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约

肌反射性痉挛，及病人不习惯床上排尿等是常见原因。处理：先应稳定病人的情绪；在取得病人合作，增

加其自行排尿信心的前提下，若无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿；听流水声、下腹部热敷、轻柔按

摩；用镇静镇痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩，都能促进病人自行排尿；上述措

施均无效时，在严格无菌技术下导尿。

（A）手术后并发症的预防及护理

1.发热手术后病人的体温可略升高，一般不超过38℃,临床称之为外科手术热。但若术后3〜6日仍

持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理：应根据病情和术后不同阶段可能引起发热的原因加以

分析，同时加强观察和监测。

2.术后出血主要原因有术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱

落、凝血障碍等。处理：一旦确诊为术后出血，及时通知医师。迅速建立静脉通道，完善术前准备，再次

手术止血。

3.切口感染常发生于术后3〜4天。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征，伴有或不伴有体温

升高、白细胞计数增高。处理：切口已出现早期感染症状时，采取有效措施加以控制，如勤换敷料、局部

理疗、有效应用抗生素等；已形成脓肿者，可拆除部分缝线或置引流管引流脓液。

4.切口裂开多见于腹部及肢体邻近关节处。主要原因有营养不良、切口缝合技术有缺陷以及突然增加

腹压(如起床、用力大、小便，咳嗽、呕吐时)。往往病人一次腹部突然用力时，自觉切口剧疼和松开感。

分为完全性(切口全层裂开，可有肠管和网膜脱出)和部分性(深层破裂而皮肤缝线完整)两种。

预防：①手术前后加强营养支持；②手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间；③应在良好麻醉、腹壁

松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；④切口外适当用腹带或胸带包扎；⑤及时处理

引起腹内压增加的因素如腹胀、排便困难。处理：对切口完全裂开者，加强安慰和心理护理，使其保持镇

静；禁食、胃肠减压；立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；通知医师人手术室重新缝合处

理。

5.肺不张常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。临床

表现为术后早期发热、呼吸和心率加快。患侧胸部叩诊呈浊音或实音。听诊有局限性湿啰音，呼吸音减弱、

消失或为管样呼吸音，常位于后肺底部。血气分析示PaOz下降和PaCOz升高。胸部X线检查见典型肺不张征

象。

预防：①术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染；②全麻手术拔管前吸净支气

管内分泌物；③术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；④胸、腹带包扎松紧适宜,

避免限制呼吸的固定或绑扎；⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排

出。处理：协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀；鼓励病人自行咳

嗽排痰；保证摄入足够的水分；全身或局部抗生素治疗.

6.尿路感染常继发于尿潴留。感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾