临床高磷血症对CKD患者影响、血磷达标目标及高磷血症治疗方法

临床高磷血症对CKD患者影响、血磷达标目标及高磷血症治疗方法正常情况下，肾脏是排泄磷酸盐的主要器官，当肾功能受损时，如慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)早期，肾小球滤过率（GFR）的下降会导致磷酸盐的排泄减少，血液中的磷酸盐（血磷）水平可能会升高超过正常范围。一般认为成人血磷水平高于4.5～5.5mg/dL（1.45～1.78mmol/L）即为高磷血症。高磷血症对CKD患者的影响高磷血症是CKD患者常见的并发症之一，如果不加以控制，可能会导致多种问题，包括代谢性骨病、血管钙化、软组织钙化等，这些都可能增加心血管疾病的风险，影响患者的长期预后。对于CKD患者来说，监测和控制血磷水平是非常重要的。

1.非透析CKD患者

高磷血症会导致非透析CKD患者死亡率升高。血清磷水平每高出正常值1mg/dL，死亡率增加35%[1]。目前，国内外指南推荐血清磷水平>3.5mg/dL(1.13mmol/L)是全因死亡的独立预测因素。

此外，对于肾功能正常的患者以及eGFR<60mL/min·1.73m²的非透析CKD患者，高磷血症会增加心血管风险[2,3]。

2.透析患者

血清磷水平的异常升高与透析患者的死亡率显著上升呈现出紧密的关联。当血清磷水平超过5.5mg/dL（即1.78mmol/L）时，与患者的死亡率上升呈现出明显的相关性。值得注意的是，血清磷水平每升高1mg/dL，患者死亡风险增加18%。更为复杂的是，血磷水平的升高程度以及高磷血症持续时间均与死亡率相关[4,5]。CKD患者中血磷达标目标目前尚未确定CKD中血磷水平的最佳治疗阈值和目标。但是，目前针对透析和非透析CKD给出了大多数患者均可达到的比较合理的目标磷水平

。

1.非透析CKD患者

对于非透析CKD患者，应在血清磷水平高于正常值(≥4.5mg/dL，即≥1.45mmol/L)时开始调整膳食，目标是将血清磷降至正常范围。

一般不使用磷结合剂，除非膳食限磷后血清磷水平仍持续>5.5mg/dL。对于采取膳食调整+磷结合剂治疗的患者，目标是使血清磷水平≤5.5mg/dL。

2.透析患者

透析患者的血清磷水平>5.5mg/dL(1.78mmol/L)时需要治疗。对于大多数透析患者，目标是维持血清磷水平为3.5~5.5mg/dL(1.13~1.78mmol/L)，但尚无试验数据表明血清磷水平降至<5.5mg/dL可改善结局。高磷血症治疗方法膳食限磷首先，在不影响营养状态的前提下，限制膳食磷摄入量为800~1000mg/d

(25.8~32.3mmol/d)，关注患者营养状态，综合评估制定限磷饮食。

2.优化透析方案

除膳食限磷外，还应确保透析患者达到推荐的尿素清除指数（Kt/V）目标，以优化体外磷酸盐清除。

3.使用磷结合剂

磷结合剂有含钙和不含钙两类。一般优选不含钙的磷结合剂，但具体应根据患者的经济承受能力、药物副作用和患者偏好(如经济负担、咀嚼或吞咽)来选择。

含钙的磷结合剂：碳酸钙和醋酸钙

磷结合剂中的元素钙不应超过1500mg/d，因此，使用含钙的磷结合剂，元素钙总量(包括膳食来源的钙)应不超过2000mg/d。

（1）碳酸钙

碳酸钙能在肠道中与摄入的磷结合，形成不溶性的磷酸钙，减少磷的吸收，从而降低血磷水平。但由于部分钙可能被吸收，长期使用可能导致血钙升高，增加血管钙化的风险。常用剂量为1250~3750mg/d，分次随餐服用。

（2）醋酸钙

醋酸钙具有与碳酸钙相似的作用机制，可以在肠道中结合磷酸盐，降低血磷水平。醋酸钙相比碳酸钙，具有较低的系统吸收率，可能对血钙的影响较小。常用剂量为一次1334~2001mg，一日3次，随餐服用。

不含钙的磷结合剂：司维拉姆和碳酸镧

（1）司维拉姆目前有盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆，属于弱碱性阴离子交换树脂。它能够在胃肠道内与磷酸盐结合，防止其吸收，并通过粪便排出体外。

司维拉姆在降低血磷水平的同时，还能降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，减少透析患者炎症反应，降低尿酸水平，改善骨形成，并降低FGF-23水平，纠正血液透析患者的肾性骨营养不良。常用剂量为一次800~2400mg、一日3次，随餐服用

[10]。注意事项：盐酸司维拉姆可能诱发代谢性酸中毒，但碳酸司维拉姆不会。因此，对于非透析CKD患者和代谢性酸中毒患者，碳酸司维拉姆可能优于盐酸司维拉姆。

（2）碳酸镧

通过与食物中的磷酸盐结合形成不溶性的磷酸镧复合物，可有效降低透析患者和非透析CKD患者的磷酸盐水平。常用剂量为一次500~1000mg，一日3次，随餐服用。

但需要注意的是，镧剂中的金属易在CKD患者胃肠道黏膜、淋巴结、肝脏、骨等多个脏器中沉积，造成镧蓄积及镧沉积。常见的副反应主要是胃肠道反应

[11]。另外，镧片剂需咀嚼服用而不是整片吞服。

其他药物

（1）羟基氧化蔗糖铁

药物可咀嚼使用，用于eGFR<15mL/min/1.73m²的患者。不良反应主要为胃肠道反应，如腹泻、恶心、产品味道异常、便秘和呕吐。

用法用量：羟基氧化蔗糖铁的起始剂量为一次2.5g、一日3次，随餐服用；如果换算成元素铁，则为一次500mg、一日3次，随餐服用。该药中的大部分铁都不会全身吸收，但转铁蛋白饱和度和铁蛋白会小幅增加。枸橼酸铁

可有效降低血清磷酸盐浓度，效果与其他磷结合剂大致相同。此外，枸橼酸铁还可增加血红蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白。服用该药的透析患者可能同时使用了治疗贫血的胃肠外铁剂，故应监测此类患者的血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白，以免出现铁过载。

此外，现已发现枸橼酸盐可增强铝的吸收，从而增加铝中毒风险。透析患者加用

Tenapanor对于充分透析的患者，如果采取膳食限磷、优化甲状旁腺功能亢进症的治疗和适当使用磷结合剂后血清磷水平仍>5.5mg/dL，可以加用

Tenapanor。Tenapanor是胃肠道钠/氢交换剂3（NHE3）吸收最小的抑制剂，通过非磷酸盐结合机制起作用，减少肠内细胞旁磷酸盐的转运，可能用于CKD患者高磷血症的治疗。

目前尚无数据表明磷酸盐水平降至≤5.5mg/dL可