病历查询委托书费用

病历查询委托书费用合同编号：__________病历查询委托书费用1.1名称：____________________1.2地址：____________________1.3联系人：____________________1.4联系电话：____________________1.5电子邮箱：____________________2.1名称：____________________2.2地址：____________________2.3联系人：____________________2.4联系电话：____________________2.5电子邮箱：____________________鉴于甲方需要查询相关病历信息，乙方同意接受甲方的委托，为甲方提供病历查询服务，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：第一条委托事项1.1乙方应根据甲方的要求，查询甲方指定的病历信息。1.2乙方应在查询到病历信息后，及时将结果反馈给甲方。第二条费用及支付2.1甲方应支付乙方人民币______元整（大写：____________________元整），作为查询病历信息的费用。2.2甲方支付乙方费用后，乙方开始进行病历查询工作。2.3乙方开具正规发票，甲方按约定时间予以报销。第三条保密条款3.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本委托书涉及的信息外，双方应对本委托书的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。3.2乙方应对查询到的病历信息予以保密，不得泄露给第三方。第四条违约责任4.1任何一方违反本委托书的规定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。4.2乙方未按约定时间完成病历查询工作，甲方有权解除本委托书，并要求乙方退还已支付的费用。第五条争议解决5.1本委托书签订后，双方应共同努力，友好协商，解决履行过程中出现的任何争议。5.2如双方通过友好协商无法解决争议，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条其他条款6.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________甲方代表（签名）：______________乙方代表（签名）：______________签订日期：____________________一、附件列表：1.病历查询委托书费用2.乙方提供的病历查询结果3.乙方开具的正规发票4.双方签订的补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间完成病历查询工作，视为违约。2.乙方未按要求提供合格的病历查询结果，视为违约。3.甲方未按约定时间支付费用，视为违约。4.甲方未按约定保密信息，视为违约。5.双方未按约定解决争议，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历查询委托书：甲方委托乙方查询病历信息的书面协议。2.受托方：接受甲方委托，为甲方提供病历查询服务的乙方。3.委托方：请求乙方查询病历信息并支付费用的甲方。4.违约行为：违反合同约定，不履行合同义务的行为。5.违约责任：违约方因违约行为而应承担的民事责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方延迟提供查询结果：解决办法：甲方有权解除合同，并要求乙方退还已支付的费用。2.乙方提供的查询结果不准确或不完整：解决办法：甲方有权要求乙方重新查询，并有权解除合同，并要求乙方退还已支付的费用。3.甲方延迟支付费用：解决办法：乙方有权暂停提供服务，并要求甲方支付费用。4.双方在解决争议过程中出现分歧：解决办法：双方可寻求专业调解机构进行调解，或按合同约定向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.医疗机构委托第三方查询患者病历信息。2.患者或其法定代理人委