肿瘤的鉴别（病理学课件）

肿瘤的转移

肿瘤的扩散：（一）直接蔓延

组织间隙恶性肿瘤细胞淋巴管侵入邻近组织、器官血管（继续生长、破坏组织）神经束衣

（二）转移

淋巴管原发部位侵入血管被带到他处继续生长恶性肿瘤细胞体腔（远隔部位）（原发瘤）形成与原发瘤同样类型的肿瘤“转移瘤”，“继发瘤”1、淋巴道转移：

瘤细胞淋巴管输入淋巴管淋巴结边窦（局部淋巴结）整个淋巴结下站淋巴结（或经胸导管入血）鼻咽癌颈淋巴结乳腺癌同侧腋窝淋巴结肺癌肺门淋巴结支气管旁淋巴结锁骨上淋巴结

*转移的淋巴结常肿大、质硬、切面灰白色2、血道转移：原发瘤转移途径继发瘤（转移瘤）肝癌肾癌①体静脉右心肺转移瘤骨肉瘤（最常见）肺癌②肺静脉左心全身转移（脑、骨等）胃癌胰腺癌③门静脉肝转移瘤肠癌（其次）*转移瘤形态特点：多个散在边界清楚（无包膜）圆形的结节多接近器官表面中央常出血坏死、凹陷癌脐肺内多灶性转移癌3、种植性转移：体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可脱落象播种一样，种植在体腔或体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤。胃癌浆膜层大网膜、腹膜、腹腔内器官表面甚至卵巢等。小脑髓母细胞瘤脑脊液脑或脊髓肿瘤的一般特性癌症是严重危害人民生命健康的常见病和多发病癌症40-50年代鲜为人知；80年代则尽人皆知；70年代末，全球每年600多万人患癌；80年代末，全球每年700多万人患癌；1992年统计，全球每年900万人患癌；1996年统计，全球每年1030万人患癌；WHO的专家们估计，到2020年全球将有1470万人患癌。目前，我国每年有300万人新患癌症；大约有270万人要死于癌。肿瘤的概念在致瘤因子作用下，机体局部组织的细胞在基因水平失去对其生长的正常调控，导致细胞克隆性异常增生而形成的新生物(肿块)。肿瘤性增生的特点细胞不同程度丧失了分化成熟的能力。相对无限制生长。3.与整个机体不协调，不是机体所需要的。4.致瘤因素不存在时，仍能继续生长。肿瘤性增生与炎性增生区别炎性增生肿瘤性增生协调性相协调不协调,赘生机能代谢正常异常病因消除生长停止仍继续生长细胞形态分化成熟分化不成熟生长有限生长无限生长肿瘤的特性肿瘤的一般形态与结构肿瘤的异型性肿瘤细胞的代谢特点肿瘤的生长与扩散肿瘤的分级与分期一、肿瘤的一般形态和结构

第二节肿瘤的特性1.形状：体表、粘膜表面：良性——乳头状、绒毛状、菜花状、蕈状恶性——菜花状、溃疡深部、器官内：良性——结节状、分叶状、囊状恶性——蟹足状、树根状肿瘤的肉眼形态（示意图）2.大小与数目：最小（镜下可见——原位癌、微癌）最大（可达数十公斤）与大小有关的因素：（1）性质:良性——生长缓慢、体积大恶性——生长迅速、体积较小（2）部位:体表、体腔——大颅腔、椎管——小（3）生长时间:长——大短——小生长突然加快———恶性变、瘤内出血3.颜色：一般为灰白或灰红

与颜色有关的因素：组织起源：血管瘤——红色脂肪瘤——黄色黑色素瘤——黑色继发性改变：出血——红色坏死——灰黄色钙化——灰白色多发性神经纤维瘤血管瘤4.质地：一般比起源正常组织较硬

组织起源：脂肪瘤——软纤维瘤——较硬骨瘤——硬实质与间质的比例：实质多——软间质多——硬继发性改变：变性、坏死——软（二）肿瘤的组织结构实质：肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分*决定了肿瘤的生物学特点和各瘤的特殊性*是识别其组织来源、命名、分类、诊断的依据间质：起支持和营养肿瘤实质作用，无特异性。组成成分和作用：

1.一般由结缔组织和血管组成。

2.肿瘤本身无神经，不受神经控制。

3.有多少不等的淋巴细胞等单个核细胞浸润。

4.肌纤维母细胞，胞浆内有丰富的粗面内质网和平滑肌微丝，既产生胶原纤维，又有收缩功能，其作用：①阻抑瘤细胞浸润。②限制瘤细胞的活动。③遏制瘤细胞侵入血管和淋巴管内，减少播散机会。二肿瘤的异型性

肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性

异型性是诊断肿瘤良恶性和恶性程度高低的形态学依据良性：异型性小，与起源的正常组织相似；分化成熟，分化程度高恶性：异型性大，与起源的正常组织差异大；分化不成熟，分化程度低（一）组织结构的异型性---排列紊乱、极向消失良性肿瘤：异型性不明显，与其发源组织很相似，仅排列紊乱。恶性肿瘤：异型性明显排列更紊乱层次增多极性消失（二）细胞的异型性良性肿瘤：异型性小，与其起源正常的细胞相似恶性肿瘤：与其起源的细胞差异大（高度异型性）瘤细胞：大小、形状不一，出现瘤巨细胞（少数分化差的肿瘤细胞小而一致）核：增大、核浆比率倒置，大小、形态不一，可有双核、多核、畸异形核。染色质：增多、浓染、边聚核膜：增厚核仁：增大、明显、数目增多（2~3个）核分裂：正常核分裂像增多不对称性病理性核分裂像多极性顿挫性胞浆：核蛋白体增多、嗜碱性加强核分裂与病理学性核分裂

三、肿瘤细胞的代谢特点核酸代谢：DNA、RNA合成蛋白代谢：合成肿瘤性蛋白（肿瘤相关抗原），肿瘤胚胎性抗原例：AFP(甲胎蛋白）——肝癌

CEA（癌胚抗原）——直肠癌酶系统：参与核苷酸、DNA、RNA合成酶的活性增强，而参与分解的酶活性降低。糖代谢：以无氧酵解为主四肿瘤的生长与扩散典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分成几个阶段：细胞的恶性转化转化细胞的克隆性增生局部细胞浸润远处转移

肿瘤生长的生物学细胞遗传学的研究证实肿瘤是由一个转化细胞不断增生繁衍形成的。即肿瘤性增生是一种单克隆性增生而非多克隆性增生。

(一)肿瘤生长的动力学

肿瘤的生长速度与下列三因素有关：

１.肿瘤细胞倍增时间恶性转化细胞的生长周期与正常细胞一样分为G0、G1、S、G2和M期。多数恶性瘤细胞的倍增时间(24-48小时)与正常细胞相似或比正常细胞更慢。2、生长分数指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段(S期和G2期)的细胞的比例。恶性转化初期的绝大多数瘤细胞处于复制期，所以生长分数很高。随着肿瘤的持续生长和瘤细胞分化，使得大多数瘤细胞处G0期。即使生长迅速的肿瘤其生长分数也只在20%左右。３、瘤细胞的生成与丢失它们的程度共同影响着肿瘤的生长。这些受营养供应不足、坏死脱落以及机体抗肿瘤反应等因素影响着肿瘤的生长。总之，肿瘤的细胞动力学概念在肿瘤的化学治疗上有重要的意义。目前所有抗癌药物均针对处于肿瘤增殖期的细胞。所以高生长分数的肿瘤(如恶性淋巴瘤)对化疗特别敏感。(二)肿瘤血管形成

临床和动物实验证明，肿瘤在达到１~2mm的直径或厚度后(约107个细胞)要继续生长需有赖于肿瘤血管形成。诱导血管形成因子：VEGF、b-FGF通过其受体与靶细胞(内皮细胞和成纤维细胞)结合，促进血管内皮细胞分裂增生、毛细血管生芽。新形成毛细血管的意义：提供肿瘤生长的营养有利于肿瘤的转移

肿瘤的演进与异质化演进：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象。异质化：是指一个克隆来源的肿瘤细胞，在生长过程中，形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应和对放、化疗的敏感性等方面有所不同的瘤细胞亚克隆的过程。---------通过亚克隆的彼此竞争，使肿瘤侵袭、破坏、转移能力更强。

肿瘤的生长方式和扩散生长速度：主要决定于肿瘤细胞的分化程度良性肿瘤——生长慢（生长速度突然加快――恶变，继发坏死、出血、囊性变）恶性肿瘤——生长快

肿瘤的生长方式良、恶性

方式特点临床意义膨大多见于良“土豆”边界清可推动胀性肿瘤“吹气球”有包膜易切净不复发性浸大多见于恶“树根”边界不清不易推动润性肿瘤“蟹足”无包膜不易切净易复发性外良性：乳头状、息肉状、蕈状生恶性：同时向深部呈浸润性生长性

五、肿瘤的分级与分期分级根据瘤组织分化程度

Ⅰ级分化高低度恶性

Ⅱ级中度分化中度恶性

Ⅲ级低分化高度恶性

分期临床应用主要根据肿瘤大小、浸润深度、扩散范围等分为Ⅰ~Ⅳ期。

肿瘤对机体的影响良性肿瘤：局部：压迫、阻塞症状体表：无明显影响内脏胆道腺瘤——黄疸椎管内血管瘤——截瘫巨人症全身：垂体腺瘤内分泌肢端肥大症胰岛细胞瘤——低血糖

恶性肿瘤局部：（除压迫阻塞外）破坏组织（骨肉瘤）出血、感染疼痛全身：发热（部分由感染引起）内分泌紊乱（副肿瘤综合征）极度消瘦恶病质(cachexia)严重贫血（综合征）全身衰竭良恶性肿瘤的区别肿瘤的命名与分类一、肿瘤命名部位+组织起源+性质（良、恶性）良性肿瘤1.部位+组织起源+瘤例：腹壁脂肪瘤、皮肤纤维瘤

2.部位+形状+瘤例：膀胱乳头状瘤恶性肿瘤1.上皮起源的恶性肿瘤——癌(carcinoma)

部位+组织起源（形状）+癌例：胃腺癌、甲状腺乳头状癌

2.间叶起源的恶性肿瘤——肉瘤(sarcoma)

例：腹膜后脂肪肉瘤

*一个肿瘤中即有癌的结构又有肉瘤的结构——癌肉瘤肿瘤的特殊命名方法：

1.肿瘤前冠“恶性”二字例：恶性脑膜瘤、恶性黑色素瘤

2.×××母细胞瘤例：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、骨母细胞瘤

3.根据肿瘤的形态特点例：骨巨细胞瘤、肺燕麦细胞癌

4.习惯命名例：白血病

5.人名例：Hogkin’s病、Ewing’s瘤二、分类原则——组织发生组织发生良性肿瘤恶性肿瘤1、上皮组织

鳞状上皮乳头状瘤鳞状细胞癌基底细胞基底细胞癌腺上皮腺瘤腺癌（各种类型）移行上皮乳头状瘤移行上皮癌2、间叶组织纤维结缔组织纤维瘤纤维肉瘤纤维组织细胞纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤脂肪组织脂肪瘤脂肪肉瘤肌组织（平滑/横纹）平滑肌瘤平滑肌肉瘤

脉管组织血管瘤血管肉瘤骨组织骨瘤骨肉瘤软组织肿瘤3、淋巴造血组织淋巴组织恶性淋巴瘤造血组织各种白血病4、神经组织

神经衣组织神经纤维瘤神经纤维肉瘤神经鞘细胞神经鞘瘤恶性神经鞘瘤胶质细胞胶质细胞瘤恶性胶质细胞瘤脑膜组织脑膜瘤恶性脑膜瘤5、其它肿瘤黑色素细胞恶性黑色素瘤胎盘组织葡萄胎