高质量发展视角下公立中医院成本管理优化探讨

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是人民群众身体健康的重要保障。公立医院高质量发展是国家深化医药卫生体制改革、提升医疗服务水平的重要一环，2021年国务院办公厅出台的《关于推动公立医院高质量发展的意见》为医院发展明确了方向，也对医院控费降费、提质增效提出了新的要求。《意见》指出为了建设健康中国，公立医院要提高卫生健康供给质量和服务水平，发展方式向提质增效、精细化管理靠拢。同时，国家三级公立医院绩效考核即“国考”体系的四个一级指标就包含着“运营效率”这一重要维度，具体包含资源效率、费用控制、经济管理等相关指标，这些对公立医院可持续发展来说至关重要，是检验医疗机构综合能力和水平的重要参照。随着我国社会老龄化程度不断加深、城乡居民医保基本实现全覆盖以及医疗费用的不合理增长，人民群众看病就医负担过重，政府医保基金面临巨大压力，公立医院提升运营效率、“控费降本”亟待积极推进。遏制医疗费用膨胀，缓解政府医保基金压力，是公立医院高质量发展的必然要求。成本控费对医疗机构经济运行越来越重要，公立医院若想获得长远高质量发展，必须重视成本管理，主动寻求方法降低医疗成本，合理配置医疗资源，实现精细化管理。一、成本管理概述成本管理是单位在经营管理中对各项活动支出以及业务成本的预测、规划、核算、控制、决策、分析和评价的一项综合性工作，是单位内部管理的重要组成部分，成本管理能够反映单位部门及整体的经营管理水平。全面系统地开展成本管理工作，保证成本管理各项措施办法的合理性、科学性，对于促进实施单位降本增效、加强会计核算以及改善内部管理具有重要意义。成本管理的范围应扩展至单位内部的各项业务活动，如材料采购、人力配置、设备利用与维护管理等等各个领域。医院成本管理主要是指医疗服务成本的管理，加强医院成本管理对当下医院发展愈发重要，要求医院在保证医疗质量的同时，降低运营成本，提高工作效率。开展医院成本核算是加强成本管理的前提，成本管理不能局限于财务人员，还应当包括各部门的管理人员、工作人员，充分调动单位职工参与成本管理并提高各部门增收节支的积极性，才能在最大程度上提高单位的成本管理和综合管理水平，同时实现用比较低廉的费用提供比较优质的服务，满足广大人民群众的基本医疗服务需求。公立医院是以公益为目的服务性事业单位，其初衷不是以营利为目的，是为患者服务做好表率，为百姓生命健康保驾护航。近期，医院的内部、外部环境发生较大变化，医院面临医保DRG支付改革和医疗市场竞争的冲击，医院在保持其公益性基础上，更要确保实现高质量与可持续发展，那就必须重视成本核算与成本管理。医院的成本核算应当以权责发生制为基础，以财务数据为准进行成本核算，其成本核算过程是将医院某一时段的总耗费准确、及时、客观地分摊到各个成本单元，进而得到医院各医、药、护、技科室的总成本及相关医疗项目的单位成本。根据核算对象的不同，医院成本核算分为6类：①科室成本核算、②诊次成本核算、③床日成本核算、④医疗服务项目核算、⑤病种成本核算、⑥DRG成本核算；根据成本性质不同分类，医院成本可分为7类：①人员经费、②药品费、③卫生材料费、④固定资产折旧费、⑤无形资产摊销费、⑥提取医疗风险基金、⑦其他费用，详见表1。通过成本核算的有效开展，医院可以提升内部管理水平和运营效率，优化资源配置，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制中的作用，从而实现医院自身的高质量与可持续发展。表1医疗成本构成（按性质分）明细表二、加强成本管理的必要性公立医院要想实现高质量发展，就要为患者提供优秀的医疗技术、高效便捷的服务，这些都离不开医院人、财、物等各个方面管理能力的提升，这种发展的内生动力在公立医院控制费用中起到了决定性和根本性的作用。加之，我国近几年开始试点实施DRG支付，2019年5月，北京、天津、青岛等30多个城市启动DRG支付国家试点工作，随着DRG支付的不断推进与落地实施，医疗活动中的经营风险由患者转移到医院，医保部门是依据患者的疾病、治疗方式和治疗效果对医院予以支付，而不是依据医院实际付出的医疗服务和治疗时间。在DRG付费方式下，公立医院进入到“全成本时代”，这倒逼医院主动寻求方法降低医疗成本，合理配置医疗资源，精细化管理每一个病种。医院“控费降本”可以有效提升医院运营效率，减轻群众的看病就医负担，提升人民群众“满意度”“幸福感”和“获得感”，遏制医疗费用膨胀，缓解政府医保基金压力，从而促进高质量发展。三、成本管理优化措施探索（一）注重成本核算精细化公立医院要改变“重业务发展，轻成本核算”观念，重视和做好精细化成本管理工作。细分成本核算单元，以科室、诊次、实际占床日为单位进行成本核算，通过对费用的归集和计算能得到成本核算对象的总成本。从科室成本核算到医疗服务项目成本核算，再到DRGs成本核算，逐渐实现精细化。配备医院资源规划系统（HospitalResourcePlanning，HRP），可以实现医院信息一体化的运行管理，其中HRP系统成本管理模块支持科室成本、医疗服务项目成本及病种成本的核算，并能生成多种成本报表供管理者决策的需要，不需要耗费大量的人力物力研究开发。（二）加大医院信息化平台建设和大数据支撑力度进一步完善医院信息系统（HIS）、电子病历系统、诊疗决策系统、诊疗流程系统等的业务功能，有效整合信息资源，打通信息壁垒，减轻基础工作耗费的人力物力，实现信息的实时共享，及时对数据进行科学的计算与分析，辅佐管理者的经营决策。实现HIS系统运营数据的标准化整合、无障碍传输、内置分组器、开放对于财务结算系统的接口；财务及支付结算系统开放度与医保部门结算系统的接口。在医院信息软件系统方面，建立功能强大的中央数据库以及完整并具可扩展性的专业知识库，构建提供实时监测与决策的医疗运营控制系统；在医院硬件系统方面，配备性能强的中央服务器，搭建高速稳定的网络系统，提供坚实的信息化支撑。（三）强化医务人员全成本管理观念由于公立医院本身为公益性质的事业单位，不以营利为目的，加之政府的扶持，大多数职工成本管控的意识不足。医保支付方式的改变可能会导致当地综合性大医院推诿重病号，未来中医医院的患者可能病情更加复杂，更需增强医务人员全成本意识。要树立和强化医务人员全成本管理意识，在保证医疗质量的同时，降低辅助用药、医用耗材、防御性医技检查使用量，加大信息电子化系统的投入和应用力度，使医生能够第一时间掌握患者的住院费用情况，尽可能在事前、事中、事后各个节点做好控耗降费工作。建立健全成本管理制度，将医疗价值、控费情况与绩效挂钩。（四）完善绩效评价管理体系医院完善绩效评价管理体系，出台配套的绩效考核方案，制定合理有效的奖惩方法，引导次均费用合理增长、缩短平均住院日，真正激发出职工的内生力量投入成本管控的过程中。加大处方点评力度，对诊疗行为进行规范化考核，对次均费用增幅波动较大的科室进行监测分析，并通过绩效考核予以奖惩。医院可以借助平衡计分卡、关键绩效指标法等管理工具进行绩效考核指标升级，在业务水平指标的基础上加入医德医风、费用控制情况、患者评价等指标，并将上述指标与医务人员的个人薪酬、岗位晋升、职称评选相挂钩（杨振宙，2020）。将成本管控效益与职工绩效考核相关联，转变职工自主控费管理的意识，发挥出成本精细化管理的成效。（五）构建完善的成本管理组织医院应当建立健全专门的成本管理组织，加强成本管理，节省不必要的资源浪费，提升医院整体效益。在医院成本管理组织下设立预算管理委员会，确保预算更加精准，保障全院全员参与预算工作，控本降费，确保医院良性运转。另外，成立各成本核算项目领导工作小组，领导小组主要由院长、各分管领导、各临床医技科室主任、职能部门领导组成，对成本管理工作制定细则办法，协调处理医院成本管理工作。成本核算办公室设在财务科，财务科作为成本管理控制的主责机构，根据国家政策方针及行政事业单位财务规章制度，在成本管理委员会的领导下负责医院成本控制管理工作，提高工作的规范性、准确性、专业性。（六）完善中医诊疗标准化临床路径加强临床路径管理，把规范诊疗临床路径作为医院控费工作的重要抓手，可以与医疗质量管理、运营效率、成本管理相结合，利用绩效考核手段推进临床路径管理工作。积极参加中医诊疗标准化临床路径的修订，制定从病人入院到出院整个诊疗过程的诊断、检查、治疗、护理、用药、理疗、康复计划，避免同类疾病在不同医师之间出现不同治疗方案，同种疾病提供同质化诊疗服务，严格把控医疗质量，控制次均费用不合理增长。规范疾病中医症型、完善各症型的医治方案，根据临床症状配合使用中草药、膏方、自制剂、中医非药物疗法等，避免由于医生主观认识偏差导致的随意性。（七）加强中医特色诊疗技术应用中医药是中华民族的瑰宝，在全民健康中发挥着重要作用。临床中医特色诊疗技术是经过临床长期验证的、疗效可靠的诊疗技术，能够显著地缓解患者病痛问题，具有“简、便、易、廉”的特点，形式多样，操作方便，推广性强。中医传统康复治疗通常采用非手术保守治疗，创伤小、恢复好、费用低。传统中医治疗在中医药、中医内治、中医外治等特色疗法方面能显著缓解临床症状，较现代医学手术而言，可以避免患者开刀手术的痛苦，解决老年人因年纪大不适合手术或者患者不愿意开刀治疗的情况。医院应鼓励不断挖掘和继承中医药精华，创新中医适宜技术，不断完善中医特色诊疗技术目录，优化治疗手段和多场景应用，充分发挥中医药优势并在临床科室广泛推广