基本公共卫生服务项目传染病处理乡镇级管理参考

基本公共卫生服务项目-传染病解决（乡镇级管理）参考资料目录1．HYPERLINK基本公共卫生服务项目-传染病解决（乡镇级管理）参考2.HYPERLINK传染病病例随访登记表3.HYPERLINK病例密切接触者观测登记表4.HYPERLINK转诊单5.HYPERLINK传染病疫点随时消毒工作登记表6.HYPERLINK传染病疫点终末消毒工作登记表7.HYPERLINK武汉市终末消毒记录报表个案流调表1.HYPERLINK附件2手足口病个案调查表2.HYPERLINK急性出血性结膜炎流行病学个案调查表3.HYPERLINK流行性腮腺炎流行病学个案调查表4.HYPERLINK水痘个案调查表5.HYPERLINK急性肠道传染病个案调查表（合用于痢疾、感染性腹泻等）6.HYPERLINK武汉市病毒性肝炎个案调查表7.HYPERLINK新生儿破伤风疑似病例个案调查表8.HYPERLINK淋病患者个案调查表9.HYPERLINK梅毒患者个案调查表10.HYPERLINK流行性感冒流行病学个案调查表11HYPERLINK.血吸虫病个案调查表基本公共卫生服务项目-传染病解决（乡镇级管理）参考：基本公共卫生服务项目-传染病解决（乡镇级管理传染病）传染病流调随访密切接触者访视消毒乙肝、丙肝、新破√√××淋病、梅毒、艾滋病√√√×甲肝、戊肝、未分型肝炎、菌痢、手足口病、流感、流腮、急性出血性结膜炎、水痘、其它感染性腹泻、肺结核、慢性血吸虫病（血吸虫病不需要进行病例密切接触者管理）。√√√√具体内容见《鄂卫函[2023]579号做好基本公共卫生服务疾病防止控制项目管理工作-附件：湖北省基本公共卫生服务疾病防止控制项目操作手册-传染病解决（乡镇级管理）》1.流行病学调查和随访：天天按现住址登记辖区网络疫情，进行辖区病例个案调查和随访，填写个案调查表和随访表，上报调查报告。2.密切接触者追踪和管理：按照疾病最长潜伏期进行密切接触者天天随访，重要是登记相关临床症状和健康状况等，同时按照传染病防治法相关规定对密接进行管理。3.疫点消毒：根据流行病学调查情况，进行疫点消毒解决，填写相关消毒记录。考核方法：随机抽查通过疾控机构网络审核的20名病例，查阅个案调查表和随访表。流行病学调查和随访完整率达成80%以上，得满分；低于80%，每减少10%，扣0.5分，扣完为止。2.随机抽查20名密切接触者，查阅密切接触者登记完整情况。密切接触者追踪管理完整率达成80%以上，得满分；低于80%，每减少10%，扣0.5分，扣完为止。3.依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场合、物品以及医疗废物，实行消毒和无害化处置。随机抽查20个疫点，查阅消毒记录。疫点消毒解决完整率达成80%以上，得满分；低于80%，每减少10%，扣0.5分，扣完为止。传染病病例随访登记表编号：患者姓名：性别：年龄：岁（月），家长姓名（14岁以下填写）：联系电话：现住址疾病名称：随访单位：随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1恶心2呕吐3头晕4头痛5发热6咽痛7鼻塞8腹痛9腹泻10流涕11乏力12纳差13其它14发热15麻木16单侧腮腺肿大17胸闷18憋气19恐水20恐风21皮疹□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□13其他：21皮疹（有，重要部位：/无）13其他：21皮疹（有，重要部位：/无）13其他：21皮疹（有，重要部位：/无）体征1低烧2压痛3急性面容4低热5脱水6昏迷7双肺部呼吸音粗8痉挛9抽搐10其他□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□体温（℃）：10其他：体温（℃）：10其他：体温（℃）：10其他：转归1痊愈2好转3未愈4死亡5其他□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□5其他：5其他：5其他：处置情况1对症治疗2医学观测3转送定点医院4隔离观测5特异性治疗6其它7隔离传染病病人8防止性服药9宣传教育10消毒□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□6其他：6其他：6其他：转诊原因机构及科别被随访人署名随访医生署名密切接触者观测登记表患者姓名：性别：年龄：病名：发病日期：年月日诊断时间：年月日密切接触者姓名性别年龄家长姓名联系电话具体地址观测期状况：月日至月日备注1234567记录人：单位：观测内容：入户或电话访视，观测时间以疾病潜伏期作参考。⑴量体温；⑵检查手掌、脚掌、口腔和臀部有无皮疹；其它症状⑶观测天天精神状态。转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：重要现病史（转出因素）：重要既往史：治疗通过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。传染病疫点随时消毒工作登记表编号：患者姓名：传染病诊断名称：确诊日期：年月日转移类型：住院转院搬家痊愈死亡消毒地点：告知消毒单位：联系人：电话：告知消毒日期：年月日时分完毕消毒日期：年月日时分指导消毒记录：日期提供药物隔离疫点消毒执行情况评价（消毒方式对的与否）次别月日时名称数量与否食具日用品吐泻物衣物饮水1234567撤消管理日期：总管理天数：执行消毒单位：执行消毒人员：填表日期：年月日传染病疫点终末消毒工作登记表编号：患者姓名：传染病诊断名称：确诊日期：年月日转移类型：住院转院搬家痊愈死亡消毒地点：告知消毒单位：联系人：电话：告知消毒日期：年月日时分完毕消毒日期：年月日时分物品消毒记录：消毒对象数量消毒药名称、含量与消耗量消毒方式环境（m2）家具（件）食具（件）衣物（件）吐泻物饮水备注：1、消毒剂名称：有效成分含量：有效期限：2、应用浓度的配制：执行消毒单位：执行消毒人员：填表日期：年月日武汉市终末消毒记录报表年月日填报人：填报单位（盖章）：时间病人姓名单位/地址消毒对象消毒药品消毒范围（m2/m3）消毒执行者药物名称及浓度使用量（kg/ml）说明：终末消毒病例（含医学观测、疑似、临床及确诊病例）收治医院和住所及其它活动场合，由各区疾控中心负责或医疗机构自行负责进行终末消毒的，请区疾控中心将消毒情况按此表规定及时记录填报市疾控中心，同时还须每例填报“终末消毒工作记录”和“消毒效果检查记录”表。附件2手足口病个案调查表编号：一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）：家长姓名：家庭电话：家庭住址湖北省武汉市新洲区乡（镇、街办）村（居）号二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断：_________________3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________，入院日期年月日，入院诊断____出院日期年月日，出院诊断______。病程天。4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1．发热（有，℃/无）；2．皮疹（有，重要部位：/无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：______5.心血管系统：心律失常：有□无□6.消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________7.神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□（二）体征1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1．血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（%），L（%）2．脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3．X线检查结果：有□，表现为，无□4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流行病学资料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无□，有□。有则填写下表：患者姓名性别年龄与患儿关系发病时间临床诊断住院是否备注（二）患儿的密切接触者密切接触者姓名性别年龄与患儿关系发病是否发病时间住院是否临床诊断（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否/不详）。（四）发病前7天饮食（水）史：1.外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□；2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点。五、实验室检测情况1.是否采样，否□，是□2.实验室检测结果：标本类型采样日期检测日期检查结果RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-2调查人_____________调查单位：__________________调查日期：年月日急性出血性结膜炎流行病学个案调查表1.一般情况 1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女1.3年龄：（岁）1.4职业：1.5家庭住址：1.6工作单位（学校）：1.7联系电话：1.8家庭人数：1.9患病人数：2.发病情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊单位：2.4诊断（1）临床诊断（2）病原学诊断2.5病程：（天）3.临床资料病人有无下列症状（“1”表达有“0”表达无）3.1眼刺瘅3.2眼睑沉重3.3畏光流泪3.4灼热3.5视物不清3.6肿胀3.7黏液分泌物3.8脓性分泌物3.9眼结膜充血3.10发热（℃）3.11四肢酸痛3.12乏力4.流行因素调查（调查病前2天内情况）4.1接触红眼病人（1）是（2）否与患者关系：4.2家庭内毛巾（1）分开（2）不分开4.3家庭内脸盆（1）分开（2）不分开4.4游泳（1）有（2）无4.5乘坐公交车（1）有（2）无次数：，重要乘坐几路车：4.6乘坐出租车（1）有（2）无次数：4.7发病期间在家隔离（1）是（2）否4.8回家是否洗手（1）是（2）否4.9是否打电话（1）是（2）否使用电话（1）公用（2）私用（3）两种均有4.10是否使用电脑（1）是（2）否使用电脑（1）公用（2）私用（3）两种均有4.11公共场合乘坐电梯（1）是（2）否大约次数：4.12饭店就餐（1）是（2）否次数：4.13舞厅或街头跳舞（1）是2）否次数：4.14去过网吧（1）是（2）否次数：4.15打保龄球（1）是（2）否：次数：4.16去其他公共场合（1）是（2）否次数：重要有哪些场合：5.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日流行性腮腺炎流行病学个案调查表1.病例基本情况1.1病人姓名：1.2性别（1）男（2）女1.3出生日期：年月日1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6户口所在地：省县1.7现家庭住址：省县乡村1.8就诊医院1.10报告单位：1.11报告日期：2.临床症状和体征2.1发热（1）体温℃（2）无（3）不清楚口2.2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3）不清楚口2.5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚口3.实验室资料3.1病人血标本采集（1）是（2）否3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特异性IgM抗体（1）阳性（2）阴性口4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1本地有无同样病例发生（1）有（2）无4.2发病前2-3周与同样病例有无接触（1）有（2）无口4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口4.4家庭内有无同样的病人（1）有（2）无（3）不详4.5如有，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接种过口4.7假如接种过，最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问4.9发病前3周或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场合（5）其他：4.10病人隔离（1）是（2）否4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他：口4.12隔离开始时间：年月日口口口口口口口口4.13隔离结束时间：年月日口口口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数：人4.15根据密切接触者的情况，填写下表姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观测结果5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日水痘个案调查表

患者姓名______性别男__女__年龄__托幼机构或学校___________户主姓名______具体住址___________________电话：_________发病日期_____年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________初诊单位_____________报告日期___月___日临床症状：发热___℃倦怠不安__食欲不振__结膜充血__咳嗽__抽风__其他：出痘__月__日在发热后第__天；连续__天出痘顺序：头颈部__、胸部__、背部__、腹部__、上肢__、下肢__、其它：密度：多、少其它：临床检查结果____月___日抗体测定：第一次__月___日第二次___月____日并发症：肺炎__气管炎__脑炎__化脓性皮炎____；既往发病史：麻疹___年__月风疹___年__月猩红热___年__月幼儿急疹___年__月流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，触地点：同屋__同班__同楼__邻居__医院、门诊外出走亲地点：具体地址水痘疫苗接种情况：次数接种日期注射剂量反映情况接种单位未种因素一

二

被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升

治疗通过：经治单位门诊、住院计天用药：最终诊断：

预后：治愈月日，死亡月日时

小结：调查单位：调查时间：年月日调查人：急性肠道传染病个案调查表（合用于痢疾、感染性腹泻等）一、一般情况姓名性别：1.男2.女年龄岁6、户籍1.常住2.暂住3.流动7、职业8家庭地址：电话：9、工作(学习)单位地址电话：10、户口所在地：二、发病通过1、发病日期年月日发病地点初诊时间年月日初诊医院诊断确诊时间年月日确诊医院诊断确诊依据4、报告时间年月日报告单位5、入院时间年月日医院名称住院号6、病人转归1.痊愈2.带菌(毒)3.死亡4.治疗中5.未愈自行出院6.其他6．死亡时间年月日三、临床症状1.腹泻次数1、<3次/天2、≥3次3、无法计数腹泻天数1、1天2、2天3、3天4、3天以上2.粪便性状1.稀便2.水样便3.米甘便4.洗肉水样5.脓血便6.粘液便7.鲜血便8.其他3.腹泻方式1.无痛2.通畅3.里急后重4.失禁5.喷射状6.其它4.呕吐1.有2.无5.呕吐方式;1.喷射状2.恶心3.先泻后吐4.先吐后泻5.吐泻同时6.其他6.呕吐物性状:1.食物2.水祥3.米甘样4.血水样7.发热1.有2.无(最高℃),连续时间天8.腹痛1.有2.无9.脱水1.无2.轻度3.中度4.重度10.临床类型1.轻2.中3.重99.不详11.其它症状1.排肠肌痉挛2.玫瑰疹3.脾肿大4.乏力5.头痛6。腹胀7。畏寒8。精神萎靡9。食欲不振10。相对缓脉11。四、临床检查资料血象白细胞1、正常2、升高3、下降99。不详中性粒细胞1、正常2、升高3、下降99。不详3.嗜酸性粒细胞1、正常2、升高3、下降99。不详标本种类采样时间检测项目检测方法结果4.血清学和病原学检测：标本编号注：标本类型涉及咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等五、流行病学调查1．发病前5天是否接触过同样的病人:1.是2.否99。不详接触时间接触地点接触方式1.同食2.同宿3.同工作、学习4.护送、陪同5.其他2．发病前5天是否到过外地1.是2.否到过何处本地是否正在流行某种传染病1.是2.否99.不详病名3．饮食情况发病前5天是否饮用过生水1.是2.否99。不详地点发病前5天是否吃生冷食物1.是2.否99。不详食物名称发病前5天是否吃海（水）产品1.是2.否99。不详地点发病前5天有无会餐1.是2.否99。不详地点发病前5天有无接触疫水1.是2.否99。不详地点自认为的可疑食品水源1.自来水2.河水3.井水4.塘水5.沟水6.其他水源周边环境情况：1、好2、良好3、差4．卫生状况家庭卫生情况1.好2.中3.差苍蝇(室内)1.多2.少3.无饭前便后洗手1.经常2.偶尔3.从不周边环境卫生1.好2.中3.差苍蝇(室外)1.多2.少3.无5.【疫苗接种史】:近一年内是否接种过以下疫苗1.痢疾疫苗2。伤寒疫苗3.其他99。不详接种时间年月日接种时间年月日六、疫点及解决情况1、病人发病后、入院(隔离)前的活动场合和时间:2、病人吐泻的时间和地点:3、病人吐泻物倾倒场合和时间:4、被污染的衣、被、席及用品清洗地点和时间:5、疫点个，己消毒个，消毒面积，消毒时间药物名称，浓度，用药量6、疫点内人数（人）发病人数带菌者人数防止用药名称，防止服药人数全程数7、封锁时间解除时间调查小结：调查单位调查者调查日期武汉市病毒性肝炎个案调查表一.一般情况姓名性别1男2女民族年龄岁户籍1常住2暂住3流动户口所在地职业电话：工作(学习)单位地址家庭地址：二.发病通过发病时间发病地点初诊时间初诊医院确诊时间确诊医院确诊依据报告时间报告单位入院时间住院号病人转归：1痊愈2带毒3死亡，时间4治疗中5未愈自行出院6其他三.临床症状有无不详发热(最高℃)B11□□□乏力.纳差B12□□□恶心.呕吐B13□□□有无不详巩膜黄染B14□□□肝脾肿大B15□□□肝区痛B16□□□厌油B17□□□ 临床分型B2□□1急黄肝2急无黄肝3慢迁肝4慢活肝5肝硬化6重型肝炎7淤胆肝8无症状HBsAg携带者99其它病原分型B3□□1甲肝2乙型3丙型4丁型5戊型6混合感染99未分型临床检查资料阳性阴性不详甲肝抗-HAVIgMC11□□□抗-HAVIgGC12□□□戊肝抗-HEVC21□□□抗-HEVIgMC22□□□丙肝抗-HCVC3□□□丁肝HDAgC41□□□抗-HDVIgMC42□□□临床检查资料阳性阴性不详抗-HDVC43□□□ 乙肝HBsAgC51□□□抗-HBsC52□□□HbeAgC53□□□抗-HbeC54□□□抗-HBcC55□□□HBV-DNAC56□□□正常升高下降不详肝功能(ALT)C6□□□□四.流行病学调查一个月内不洁饮食史1是2否99不详D11□□发病前一月就餐史D12□+□+□1家中2食堂3餐馆餐馆就餐1经常（>2次/周）2偶而（<2次/周）D13□吃小水产（毛蚶.虾.蟹.蛤.喇咕.蚌等）D14□1有2无吃小水产方式1生吃2半生半熟3熟吃D15□ 居住环境一般卫生状况D2□1好2较好3差水源类型：D3□1自来水2井水3江河水4湖水5塘水6泉水7沟渠水8水库水疫苗接种史（所有甲肝患者、15岁以上肝炎患者填写）乙肝疫苗接种史E11□□1未接种2一针3二针4全程三针99不详最后一次接种时间E12□□□□□□加强E31□□1一次2二次3多次4未加强99不详 甲肝疫苗接种史是否不详最后一次接种时间加强E31□□1一次2二次3多次4未加强99不详15岁以下乙肝患者请认真填写母亲围产期乙肝检查结果阳性阴性不详HBsAgE11□□□抗-HBsE12□□□HbeAgE13□□□母亲围产期乙肝检查结果阳性阴性不详抗-HbeE14□□□抗-HBcE15□□□HBV-DNAE16□□□母亲怀孕期间注射HBIG情况E17□□1未种2一针3两针4三针99不详出生时间出生时接种HBIG1是2否99不详E22□□乙肝疫苗第一针接种时间第二针接种时间第三针接种时间乙肝疫苗加强接种史加强E31□□1一次2二次3多次4未加强99不详接触史(乙肝.丙肝.未分型患者填写)发病前半年内接触过同样的病人F1□□1没有2同事或邻居3朋友4配偶5家庭其它成员6婚外性伴7其他99不详 吸毒史1没有2口吸3静脉注射4混合方式99不详与别人共用注射器时间1.<1年2.1年3.2年4.3年及以上共用人数F34□13人以下23人以上近半年是否有献血(浆)史F2□□1没有2一次3两次4多次99不详 近半年内是否接受输血(或其它血制品)F3□□1没有1一次2两次3多次99不详 近半年内是否有以下医源性接触史F4□□1无2不洁注射史3穿刺4手术5针灸6纹身7拔牙8洁牙9器官移植10血透析1199不详 调查日期：年月日调查人（署名）表号：卫40表-1制表机关：卫生部表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家记录局批准文号：国统函[2023]号有效期至：填报单位（签章）:病例基本情况病例编号病例户口类型 1本县（区）2本省（市/自治区）3外省病例户口所在地省县现家庭住址省县乡村患儿性别 1男2女 出生日期年月日 出生地点1.县及以上医院2.乡医院3.村卫生所4.家中5.其他□母亲免疫与产前检查情况母亲年龄 岁 母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 1是2否3不详如是，接种次数1.1次2.2次3.3次及以上4.不详母亲是否接受产前检查1是2否3不详患儿发病情况患儿由谁接生1.通过培训的接生员2.未经培训人员3.其他 发病日期年月日患儿是否去医疗单位就诊 1.是2.否3.不详如是，初次就诊日期 年月日就诊医疗单位级别1.村2.乡3.县4.地区5.省就诊时诊断1.新生儿破伤风2.非新生儿破伤风 患儿是否死于新生儿破伤风 1.是2.否3.不详周边尚有类似病例发生1.是2.否NT3I 如是，有几例例 最后诊断患儿是否是新生儿破伤风 1.是2.否3.不详NT4C报告人姓名报告单位报告日期 年月日小结：调查日期 年月日 调查人姓名调查单位 淋病患者个案调查表1.一般情况11姓名：1.2身份证号码:1.3性别：⑴男⑵女；1.4年龄(岁)：1.5职业：1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日1.14初诊单位：1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日1.19所住医院：1.20出院时间：年月日2.临床表现2.1出现症状时间：年月日2.2尿道口或宫颈是否有红肿⑴是⑵否2.3是否有尿痛：⑴有⑵无2.4是否有尿频：⑴有⑵无2.5是否有尿急：⑴有⑵无2.6尿道或阴道是否有脓性分泌物：⑴是⑵否2.7其他：3.实验室检查3.1淋球菌涂片检查：⑴阳性⑵阴性3.2淋球菌培养：⑴阳性⑵阴性4.流行病学调查4.1外出史：⑴有⑵无（跳至4．3）4.2外出地点：⑴国外⑵省外⑶市外⑷县外4.3既往性病史⑴有⑵无（跳至4．6）4.4病名：4.5患病时间：年月4.6配偶性病史：⑴有⑵无（跳至4．9）4.7病名：4.8患病时间：年月4.9最近一次与配偶性接触时间：天4.10婚外性接触史：⑴有⑵无（跳至4．13）4.11婚外性接触时，避孕套使用情况：⑴从不用⑵偶尔用（30％以下）⑶经常用（30％～）⑶每次用□4.12最近一次婚外性接触时间：天前4.13父母性病史：⑴有⑵无5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日梅毒患者个案调查表1.一般情况11姓名：1.2身份证号码:1.3性别：⑴男⑵女；1.4年龄(岁)：1.5职业：1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日1.14初诊单位：1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日1.19所住医院：1.20出院时间：年月日2.临床表现2.1出现症状时间：年月日2.2生殖器部位有暗红斑或丘疹：⑴是⑵否2.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹：⑴是⑵否（跳至3．5）2.4出现部位：⑴肛门⑵乳房⑶唇/舌⑷手指⑸其他2.5单侧腹股沟淋巴结肿大：⑴是⑵否2.6皮疹：⑴有⑵无2.7扁平湿疣：⑴有⑵无2.8梅毒性脱发：⑴有⑵无2.9梅毒性白斑：⑴有⑵无2.10其他：3.实验室检查3.1暗视野显微镜检查：①阳性②阴性3.2RPR/USR/VDRL检查：①阳性②阴性3.3TPPA（TPHA）检查：①阳性②阴性4.流行病学调查4.1外出史：⑴有⑵无（跳至4．3）4.2外出地点：⑴国外⑵省外⑶市外⑷县外4.3既往性病史⑴有⑵无（跳至4．6）4.4病名：4.5患病时间：年月4.6配偶性病史：⑴有⑵无（跳至4．9）4.7病名：4.8患病时间：年月4.9最近一次与配偶性接触时间：天4.10婚外性接触史：⑴有⑵无（跳至4．13）4.11婚外性接触时，避孕套使用情况：⑴从不用⑵偶尔用（30％以下）⑶经常用（30％～）⑶每次用□4.12最近一次婚外性接触时间：天前4.13父母性病史：⑴有⑵无5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日流行性感冒流行病学个案调查表病例编号（年份－顺序号）□□-□□□一般情况1．姓名（儿童家长姓名）：（）2．性别（1男；2女）□3．年龄：（岁）□□4．职业：□*是否孕妇？1是0否□住址：市县(区)发病情况1．发病日期：年月日2．发病地点：市县3．初诊:年月日；确诊:年月日4．诊断医院：5．住院:年月日；出院:年月日6．转归情况：1.死亡2.痊愈3.其他□临床资料1．发热连续天□□最高体温℃□□.□2．有无如下症状?（1有，0无）发热畏寒乏力咳嗽□□□□头痛腰背酸痛四肢酸痛咽痛□□□□鼻塞流鼻涕打喷嚏□□□恶心呕吐□□腹痛腹泻□□如有腹泻，每日次□□3．有无以下并发症？（1有，0无）肺炎哮喘