诊断思维方法和病历书写

关于诊断思维方法和病历书写2第六章诊断步骤及思维方法

诊断学

基础医学临床医学

桥梁学科问诊体检实验室仪器检查初步诊断临床验证疾病的名称及本质第2页,共47页，星期六，2024年，5月3第一章诊断疾病的步骤三步曲一、调查研究收集资料1.病史：全面系统、真实可靠、进程动态、本质特点2.体格检查：全面系统、重点深入，边查边问、边查边想，验证核实，融会贯通，完整性、真实性、准确性。3.化验及辅助检查：选择性、必要性、急诊性，特异性、敏感性、准确性，成本—效果分析。第3页,共47页，星期六，2024年，5月4二、归纳分析综合资料提出初步诊断：1.对资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里。2.形成假设、印象，也就是初步诊断。3.初步诊断带有臆断成分，只能作为进一步诊断的前提和试验性治疗的方向。第4页,共47页，星期六，2024年，5月5三、临床实践验证或修正诊断：1.初步诊断是否是正确的，要在临床实践中进一步验证。2.验证方法：（1）特异性检查证实：血培养--败血症（2）试验性治疗达到预期效果：肺结核—抗痨（3）手术证实：剖腹探查（4）细胞组织学检查：活组织穿刺（5）诊断不清动态观察：随访确诊第5页,共47页，星期六，2024年，5月6

疾病的表现是复杂多样的，千姿百态的，即使是同一种疾病，不同的病人也常常有着不同的临床表现。但是客观病情的发展是有其规律性的，并且病情演变与发展的规律性最终也是可以被认识的。医生对于疾病本质的认识就是建立临床诊断的过程，一般要经过以上三个步骤才能完成。第6页,共47页，星期六，2024年，5月7

总之，临床诊断的三个阶段是不断重复交替进行形成的临床过程，从哲学角度可以概括为：认识（思维的多元化、系统化的医学科学理论体系）——分析（针对患者的具体症状进行判断，具有较强的模糊性质）——系统化（采取系列医学方法进行治疗，对诊断假设进行检验）。第7页,共47页，星期六，2024年，5月8第二章临床思维方法一、概述：临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。它不仅是一种诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。第8页,共47页，星期六，2024年，5月9

临床思维有两大要素：1.临床实践：即床旁接触患者，通过各种临床实践活动，发现问题、分析问题、解决问题，并不断提出深层次的问题，这就是实践出真知。2.科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定的个体所患疾病的思维过程，是对实践材料整理加工、分析综合的过程，是对具体的临床问题综合比较、判断推理的过程，在此基础上建立诊断。第9页,共47页，星期六，2024年，5月10二、方法概要：临床思维方法就是医学上的逻辑思维方法，涉及到对各种资料—疾病的的分析：1．现象与本质的关系症状、体征、检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现都具有一定的临床意义，这就要求医生必须掌握各种疾病的临床表现与疾病本质的关系。例如，患者临床表现发热、咳嗽、咳痰、白细胞增多、X线胸片检查证实，临床诊断大叶性肺炎，这就是现象与本质的关系。第10页,共47页，星期六，2024年，5月112．主要表现与次要表现关系疾病的临床表现不仅会错综复杂，而且多种多样，这就要求我们医生在复杂多样的临床表现中抓住主要表现，进而抓住疾病的本质。否则捡了芝麻，丢了西瓜。有一患者主诉：纳差、腹胀、心慌、胸闷，经检查该患者并不是消化系统疾病，而是风心病，消化道症状是心衰所致。所以只有分清主次才能抓住主要矛盾。

第11页,共47页，星期六，2024年，5月123．局部与整体关系人体是一个由多种组织和器官组成的统一体，相互之间有内在联系，并可相互影响，不能断然分开。局部的疾病可以影响全身。如局部感染未得到控制可以引起全身性败血症。整体的异常也可以突出表现于某一局部。如甲状腺功能亢进症，是可以累及全身各个系统的疾病，但在老年人往往仅在循环系统出现阵发性心悸、心慌、房颤表现。所以我们在分析归纳时，要考虑到局部与整体的关系。第12页,共47页，星期六，2024年，5月134．共性与个性关系

不同疾病可有相同的临床表现，称之为共性。例如：心脏病心衰能引起全身水肿、肾脏病肾衰、肝硬化、营养不良等均能引起全身水肿。水肿是这些疾病的共性。而不同的疾病又有独特的临床表现，称之为个性。上述疾病都有全身水肿，但它们水肿的特点及伴随症状却不一样。所以分析临床资料时，既要注意分析疾病的共性，全面考虑，不致于漏诊，也要注意疾病的个性，有利于鉴别诊断，不致于误诊。第13页,共47页，星期六，2024年，5月145．典型与不典型的关系

典型临床表现的疾病，比较容易诊断，不典型的临床表现常常使医生困惑。冠心病心绞痛典型表现疼痛有五大特点，但不典型的心绞痛表现可以千变万化，表现出牙痛、头痛、腹痛，在分析资料，作出诊断时，要多积累临床经验，必要时并通过试验性治疗对假设诊断进行检验。第14页,共47页，星期六，2024年，5月156．原发与继发的关系临床常常碰到疾病在甲处，表现在乙处，反之亦然。例如急性阑尾炎早期腹痛在上腹部，易误诊为胃部疾患。胆囊炎胆结石疼痛可表现为右侧胸背部疼痛，而不在胆囊区，这些要求我们根据系统性的医学科学理论进行医学科学逻辑推断找出因果关系。第15页,共47页，星期六，2024年，5月167．器质性与功能性疾病关系

器质性疾病，是指有病理改变的疾病，而功能疾病找不到病理改变的证据，仅考虑为神经系统的功能紊乱。但往往功能性紊乱是器质性疾病的前兆，而器质性疾病也可以伴有神经功能紊乱，使诊断常困难，鉴于功能紊乱性疾病的预后良好，没有特殊治疗手段，一般不轻易下神经官能症，以免延误疾病的诊断和治疗。第16页,共47页，星期六，2024年，5月178．常见病与少见病关系我们在临床工作时分析资料时首先应考虑常见病，多发病和当地当时的流行病。但当患者的临床表现不能用常见病解释时不能忽略少见病的可能。第17页,共47页，星期六，2024年，5月189．病原性疾病与医（药）原性疾病关系由各种微生物或某些病因导致的疾病我们称之为病原性疾病，例如肺结核是结核杆菌引起，病毒性心肌炎是病毒引起的。高血压病，病因不是很清楚。但是由于滥用一些药物如滥用抗生素导致霉菌感染，滥用激素导致糖尿病等。或由于一些检查，手术等导致的疾病，称为医（药）源性疾病，在假设诊断时，不要忽视医（药）原性疾病诊断，并采取相应措施。第18页,共47页，星期六，2024年，5月1910．恶性疾病与良性疾病关系对病人危协大，并且目前无有效办法医治的疾病，称之为恶性疾病，常见各种肿瘤，良性疾病预后良好，可以治愈或得到控制。考虑诊断时，千万不要把良性的疾病当成恶性的疾病，这不仅给病人带来沉重的经济负担，并且可对病人造成严重的精神和肉体损害，甚至造成医疗纠纷和医疗事故，这样例子不少。第19页,共47页，星期六，2024年，5月20

广博的医学知识，灵活而敏捷的思维、符合逻辑的分析是正确诊断疾病必备的条件。临床医师通过临床实践占有的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越简化、越切中要害，越接近事实，因而也越能揭示疾病的本质，作出正确的诊断。第20页,共47页，星期六，2024年，5月21

对每一例具体病例，临床医师的诊断思维活动过程既是活跃的，又有一定的成序。如将其上升到理性的认识，予以剖析，可概括为以下10个步骤：第21页,共47页，星期六，2024年，5月221从解剖的观点，有何结构异常？2从生理的观点，有何功能的改变？3从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。4考虑几个可能的致病原因。5考虑病情的轻重，勿放过严重的情况。6提出1-2个特殊的假说。7检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。8寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。第22页,共47页，星期六，2024年，5月239缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。10提出进一步检查及处理措施。经过多次反复，自然可以由简驭繁、熟能生巧、得心应手、运用自如。第23页,共47页，星期六，2024年，5月24三、临床诊断思维的基本原则1实事求是的原则2“一元论”的原则3用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则4首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病5首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理6简化思维程序的原则第24页,共47页，星期六，2024年，5月25四、临床思维误区

常见误诊漏诊的原因1病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据，亦可能由于资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。2观察不细致或检验结果误差。临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检查结果或对检查结果解释错误。第25页,共47页，星期六，2024年，5月263先入为主，主观臆断，防碍了客观而全面地搜集和分析资料。某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。4医学知识不足，缺乏临床经验。对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，经验不足，又未能及时有效的学习各种知识，是构成误诊的另一常见原因。第26页,共47页，星期六，2024年，5月27

医家格言告诉我们，医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都各不相同。我们从不断实践中积累知识、从误诊中得到教益。从而减少误诊、漏诊。第27页,共47页，星期六，2024年，5月28第三章临床诊断的种类内容和格式

临床上根据疾病的难易程度和直观与否有以下几种达到临床的方法：1直接诊断法：病情简单、直观，根据病史或体征，无需化验和特殊检查即能作出诊断。如寻麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎等。2排除诊断：临床症状体征不具特征性，有多种疾病可能性，经深入检查，稍加分析，容易发现不符之处，予以摒除，留下1-2可能的诊断进一步证实。第28页,共47页，星期六，2024年，5月293鉴别诊断：主要症状体征有多种可能性，一时难以区分，无法确定诊断，需不断收集多种资料予以鉴别。诊断的方法：1病因诊断：提出致病原因和本质。2病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。3病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。4疾病的分型与分期：疾病有不同的型别和程期。5并发症的诊断：与主要疾病在发病机制上有密切关系。第29页,共47页，星期六，2024年，5月306伴发疾病的诊断：是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病。例：1风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级

2慢性扁桃体炎

3肠蛔虫症第30页,共47页，星期六，2024年，5月31第三篇病历书写病历书写的临床意义：

1是临床医疗工作的全面记录。2是医疗质量和医疗水平的反映。3是医疗、教学、科研工作的基础资料。4是健康保健档案和医疗保险依据。5是医疗纠纷及诉讼的重要证据。6是医师必须掌握的一项临床基本功。第31页,共47页，星期六，2024年，5月32第一章病历书写的基本要求1内容要真实：病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。2格式要规范：病历具有特定的格式。临床医师必须按规定的格式书写。传统病历和表格病历。第32页,共47页，星期六，2024年，5月333描述要精练，用词要恰当：要运用规范的汉语和汉字进行书写。要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确、避免使用俚语俗语。4书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹清晰、规整、不可潦草和涂改。具有完整性、规范性、及时性、清洁性第33页,共47页，星期六，2024年，5月34第二章病历书写的种类、格式和内容第一节住院期间的病历住院病历包括：入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、手术记录、出院记录、死亡记录、再次入院记录等。第34页,共47页，星期六，2024年，5月35一、住院病历：要求在24小时内完成。（一）住院病历格式与内容1一般内容8月经生育史2主诉9家族史3现病史4既往史5系统回顾6个人史7婚姻史第35页,共47页，星期六，2024年，5月3610体格检查（1）一般情况（10）脊柱（2）皮肤、粘膜（11）四肢（3）淋巴结（12）神经反射（4）头部及其器官（13）专科情况（5）颈部（6）胸部（7）腹部（8）肛门、直肠（9）外生殖器第36页,共47页，星期六，2024年，5月3711实验室检查及特殊检查12摘要13初步诊断14医师签名第37页,共47页，星期六，2024年，5月38二、常用医疗文件三、再次住院记录四、表格式住院病１入院记录２病程记录３会诊记录４转科记录５出院记录６死亡记录７其他第38页,共47页，星期六，2024年，5月39第二节门诊病历一、书写要求１简明扼要２暂作症状诊断３急诊就诊记录时间４有医师签名二、书写内容五有一签名（主诉、病史、体格检查、处理、诊断、签名）三、门诊病例举例第39页,共47页，星期六，2024年，5月40

见习医生实习医生医学生

临床医生第40页,共47页，星期六，2024年，5月41几点要求和希望1、多看、多问、多想、多悟、多记。2、学习建立良好的相互信任的医患关系。3、培养树立良好的医德医风。4、注意自己的仪表、言行、素质、修养。5、胸怀大志、爱岗敬业、求实奉献、不断更新、与时俱进。（学习新知识、新理论、新技术）。6、要博识、专业，博专结合。第41页,共47页，星期六，2024年，5月42凡习医者：性存温雅、志必谨慎、动须礼节、举乃柔和、无妄自尊、不可矫饰。

大家共勉之！第42页,共47页，星期六，2024年，5月43思考及复习题1、什么是诊断学，学习内容？