儿童服药代理人授权书

儿童服药代理人授权书合同编号：__________甲方（授权人）：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________乙方（被授权人）：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________鉴于甲方为儿童（姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________）的法定代理人，为确保儿童在必要时能够得到及时的药物治疗，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、授权范围1.甲方授权乙方作为儿童服药的代理人，在甲方无法亲自照顾儿童时，负责为儿童提供药物治疗。2.乙方在取得甲方授权后，有权在必要时代表儿童接受医疗服务，并签署相关医疗文件。二、授权条件2.乙方应在必要时能够及时到达儿童所在地点，并负责儿童的药物治疗。三、授权期限1.本授权书自签字之日起生效，有效期为______年。2.如乙方在授权期限内无法履行授权职责，甲方有权随时撤销授权。四、授权方式1.甲方应向乙方提供儿童的医疗信息，包括疾病史、药物过敏史等。2.乙方应在必要时向医疗机构提供甲方的授权证明，以便医疗机构为儿童提供药物治疗。五、责任与义务1.甲方应确保乙方具备为儿童提供药物治疗的能力，并如实提供儿童的医疗信息。2.乙方应在授权范围内，谨慎地为儿童提供药物治疗，并确保儿童的医疗安全。3.乙方在取得甲方授权后，应立即向医疗机构提供授权证明，并按照甲方的要求履行授权职责。六、违约责任1.甲方未如实提供儿童医疗信息，导致乙方无法正确为儿童提供药物治疗的，乙方有权要求甲方承担违约责任。2.乙方未在授权范围内为儿童提供药物治疗，或者未能按时履行授权职责的，甲方有权要求乙方承担违约责任。七、争议解决1.本授权书签订后，甲乙双方应严格遵守合同约定，如发生争议，应通过友好协商解决。2.如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（授权人）：__________乙方（被授权人）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.儿童身份证明文件2.甲方身份证明文件3.乙方身份证明文件4.医疗机构授权证明文件5.儿童医疗信息记录6.补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.甲方未如实提供儿童医疗信息，导致乙方无法正确为儿童提供药物治疗的，视为甲方违约。2.乙方未在授权范围内为儿童提供药物治疗，或者未能按时履行授权职责的，视为乙方违约。3.如甲乙双方未能通过友好协商解决争议，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。三、法律名词及解释：1.甲方：指儿童的法定代理人。2.乙方：指被甲方授权的儿童服药代理人。3.授权范围：指甲方授权乙方在必要时为儿童提供药物治疗的范围。4.授权条件：指乙方具备为儿童提供药物治疗的能力和及时到达儿童所在地点的条件。5.授权期限：指本授权书的有效期限。6.授权方式：指甲方向乙方提供儿童医疗信息，乙方向医疗机构提供授权证明的方式。7.违约行为：指违反合同约定的行为。8.争议解决：指解决合同争议的方式和程序。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未如实提供儿童医疗信息：甲方应确保提供真实、准确的儿童医疗信息，如发现问题，应及时补充提供。2.乙方未能在授权范围内为儿童提供药物治疗：乙方应严格按照甲方的授权范围行事，如有超出范围的行为，应承担相应责任。3.授权期限内乙方无法履行授权职责：甲方有权随时撤销授权，并寻求其他代理人。4.争议解决：如发生争议，通过友好协商解决，协商无果则向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方因故无法亲自照顾儿童，需要授权乙方在必要时为儿童提供药物治疗。2.甲方希望乙方能够代表儿童接受医疗服务，并签署