主动脉瓣返流合并主动脉夹层的处理

1/1主动脉瓣返流合并主动脉夹层的处理第一部分主动脉瓣返流的评估和分级 2第二部分主动脉夹层的分型和风险分层 4第三部分合并主动脉瓣返流和夹层的外科处理 7第四部分经皮主动脉瓣置换术在处理中的应用 9第五部分合并主动脉瓣返流的夹层血管内修复 12第六部分术后并发症的预防与管理 14第七部分介入治疗在伴主动脉瓣返流的夹层中的作用 17第八部分特殊情况的处理 19

第一部分主动脉瓣返流的评估和分级关键词关键要点主动脉瓣返流的评估和分级

主题名称：主动脉瓣返流的超声评估

1.经胸主动脉瓣超声（TTE）：TTE是一种非侵入性检查方法，可用于评估主动脉瓣的形态和功能。它可以通过评估瓣叶活动度、瓣叶肥厚程度以及返流射流特征来检测主动脉瓣返流。

2.经食管主动脉瓣超声（TEE）：TEE是一种侵入性检查方法，可提供比TTE更清晰的图像。它可以更准确地评估瓣叶结构、返流程度以及主动脉根部的解剖结构。

主题名称：主动脉瓣返流的严重程度分级

主动脉瓣返流的评估和分级

主动脉瓣返流的评估和分级对于指导治疗决策和预后评估至关重要。目前，评估主动脉瓣返流的常用方法包括：

临床检查

*心脏听诊：杂音的特点（时机、位置、辐射、强度）有助于初步评估主动脉瓣返流的程度。

*体格检查：包括脉搏细弱、颈动脉搏动明显、心尖搏动等体征，可以提示重度主动脉瓣返流。

影像学检查

*超声心动图：这是评估主动脉瓣返流的主要影像学检查方法。经胸超声心动图可提供以下信息：

*瓣叶移动度

*瓣叶闭合不全的程度

*返流血流的形态、面积和方向

*主动脉根部形态和尺寸

*经食管超声心动图：可提供更清晰的主动脉瓣图像，有助于评估返流的严重程度和机制。

主动脉瓣返流的分级

主动脉瓣返流的分级可根据超声心动图测量结果进行，常用的分级系统包括：

*轻度返流：返流血流面积小于主动脉窦面积的20%，或返流血流占据左心室收缩末期体积的≤10%。

*中度返流：返流血流面积为主动脉窦面积的20%-49%，或占据左心室收缩末期体积的11%-30%。

*重度返流：返流血流面积大于主动脉窦面积的50%，或占据左心室收缩末期体积的≥30%。

其他评估指标

除了上述方法外，还可通过以下指标进一步评估主动脉瓣返流的严重程度：

*冠状动脉扩张压差（CAP）：主动脉收缩压与左心室收缩末期压的差值，反映主动脉瓣返流产生的压力负荷。≥60mmHg提示重度主动脉瓣返流。

*主动脉瓣有效面积（EOA）：主动脉瓣开放时的面积，反映其流动能力。≤1cm²提示重度主动脉瓣返流。

*左心室重构：重度主动脉瓣返流可导致左心室肥厚、扩张，甚至心功能不全。

需要注意的是：

*主动脉瓣返流的分级可能受超声心动图操作者和设备的影响。

*不同的指标可能提供不同的返流严重程度评估结果，故应综合考虑所有评估指标。

*主动脉瓣返流的严重程度变化具有动态性，可能随着时间的推移而改变。定期监测至关重要，以指导治疗决策和预后评估。第二部分主动脉夹层的分型和风险分层关键词关键要点主题名称：主动脉夹层的分类

1.斯坦福分型：按解剖位置将主动脉夹层分为A、B、S三种类型。A型夹层累及升主动脉，B型夹层涉及主动脉弓及降主动脉，S型夹层同时累及升降主动脉。

2.德贝克分型：按累及的主动脉内膜层数分为I、II、III型。I型夹层累及内膜层及中膜层，II型夹层仅累及内膜层，III型夹层分层的内膜层破裂，形成假腔。

3.Iñiguez分型：按主动脉胸主动脉瘤合并夹层的不同位置，分为胸主动脉瘤内解离、胸主动脉瘤远端主动脉解离、胸主动脉瘤近端主动脉解离。

主题名称：主动脉夹层的风险分层

主动脉夹层的分型和风险分层

分型

主动脉夹层按累及主动脉的部位分为三型：

*Ⅰ型：累及升主动脉和降主动脉

*Ⅱ型：仅累及升主动脉

*Ⅲ型：仅累及降主动脉

Ⅰ型主动脉夹层

Ⅰ型主动脉夹层是最严重的类型，死亡率最高。它通常是由于主动脉根部撕裂引起的，导致血液在主动脉内膜和中膜之间流出，形成夹层。

Ⅱ型主动脉夹层

Ⅱ型主动脉夹层通常源自升主动脉升部或主动脉弓。它通常由动脉粥样硬化或其他主动脉疾病引起的主动脉壁薄弱引起。

Ⅲ型主动脉夹层

Ⅲ型主动脉夹层最常源自胸降主动脉或腹主动脉。它通常是由主动脉壁退行性改变或外伤引起的。

风险分层

主动脉夹层的风险分层至关重要，因为它有助于指导治疗策略并预测预后。

DeBakey分型

DeBakey分型根据累及主动脉的范围将夹层分为三型：

*I型：累及主动脉根部或升主动脉

*II型：累及降主动脉

*III型：累及全部主动脉

Stanford分型

Stanford分型根据主动脉弓的累及情况将夹层分为两型：

*A型：累及主动脉弓或其远端

*B型：仅累及主动脉弓远端

急性主动脉夹层风险评估（AARAS）评分

AARAS评分是一个临床评分系统，用于评估急性主动脉夹层患者的风险。该评分考虑以下因素：

*年龄

*血压

*脉冲压

*血浆肌酐

*红细胞比积

*意识状态

*主动脉直径

AARAS评分越高，死亡率越高。

急性主动脉夹层评分系统（ASS）

ASS评分是一个类似于AARAS评分的临床评分系统。它考虑以下因素：

*年龄

*性别

*脉搏率

*血压差

*血浆肌酐

*白细胞计数

*意识状态

ASS评分也与死亡率相关。

主动脉夹层紧急手术风险预测评分（AER）

AER评分是另一个临床评分系统，用于预测急性主动脉夹层手术的风险。它考虑以下因素：

*年龄

*手术紧急程度

*主动脉直径

*术前心脏指数

*术前肾功能

AER评分越高，手术死亡率越高。

准确地分型主动脉夹层和进行风险分层对于制定适当的治疗策略和预测预后至关重要。第三部分合并主动脉瓣返流和夹层的外科处理合并主动脉瓣返流和夹层的外科处理

合并主动脉瓣返流和主动脉夹层的患者外科处理具有挑战性，需要采用个体化且复杂的外科手术策略。

手术指征

*急性主动脉夹层，伴有主动脉瓣返流导致心血动力学不稳定

*慢性主动脉夹层，合并严重主动脉瓣返流（中度或重度）

*合并主动脉瓣返流的主动脉夹层，计划进行主动脉手术修复

手术策略

手术策略取决于以下因素：

*主动脉夹层的解剖位置和严重程度

*主动脉瓣返流的严重程度

*患者的整体健康状况

外科技术

对于合并主动脉瓣返流和夹层的患者，外科手术通常分两阶段进行：

第一阶段

*紧急情况下，进行主动脉根部置换或主动脉夹层修复，保留主动脉瓣

*控制主动脉瓣返流，通常采用主动脉瓣置换或主动脉瓣成形术

第二阶段

*在患者情况稳定后（通常为2-6周），进行主动脉瓣置换或置换保留的主动脉瓣

主动脉瓣置换术

*使用机械瓣膜或生物瓣膜置换受损的主动脉瓣

*目标是纠正主动脉瓣返流并恢复心脏功能

主动脉瓣成形术

*对于某些患者，可以进行主动脉瓣成形术，以修复受损的主动脉瓣，而不是进行置换术

*手术包括去除损坏的瓣叶、缩小瓣环和重新悬吊瓣叶

*瓣膜成形术的成功率取决于瓣膜受损的程度

主动脉夹层修复

*主动脉夹层的修复涉及打开主动脉并缝合撕裂的内膜

*使用各种技术来修复夹层，包括：

*开放手术修复：直接打开主动脉并修复撕裂

*内脏血管支架植入术（TEVAR）：在主动脉内放置支架，以加固受损的区域

*腔内重建手术（EVAR）：在主动脉外部放置支架，以重建受损的区域

术后管理

手术后的管理至关重要，包括：

*密切监测心血管功能

*优化药物治疗以控制血压和心率

*抗凝血治疗以防止血栓形成

*密切随访，以监测主动脉瓣功能和主动脉夹层的稳定性

预后

合并主动脉瓣返流和主动脉夹层患者的外科手术预后取决于以下因素：

*手术的及时性

*夹层的解剖位置和严重程度

*主动脉瓣返流的严重程度

*患者的整体健康状况

总体而言，早期诊断和积极的外科干预可显着改善合并主动脉瓣返流和主动脉夹层的患者的预后。第四部分经皮主动脉瓣置换术在处理中的应用经皮主动脉瓣置换术（TAVR）在主动脉瓣返流合并主动脉夹层中的应用

经皮主动脉瓣置换术（TAVR）是一种微创技术，可通过导管将人工主动脉瓣置入心脏，而无需进行开胸手术。近年来，TAVR已成为治疗主动脉瓣狭窄的标准疗法，并已扩大应用至其他疾病，包括主动脉瓣返流合并主动脉夹层。

主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，其特征是主动脉内壁撕裂，导致血液在主动脉壁之间的虚假腔室中流动。与单纯主动脉瓣返流相比，主动脉瓣返流合并主动脉夹层具有更高的死亡率和手术风险。传统的外科手术需要开胸和主动脉替换，这对于并发主动脉夹层的患者来说风险极高。

TAVR为主动脉瓣返流合并主动脉夹层患者提供了一种替代性治疗方案，它具有创伤小、恢复快和死亡率较低等优势。TAVR通过大腿根部的股动脉或锁骨下动脉将导管置入主动脉，然后通过导管将人工主动脉瓣部署到主动脉瓣环。手术通常在局部麻醉下进行，患者术后数小时即可出院。

TAVR在主动脉瓣返流合并主动脉夹层中的应用已有多个研究报道。早期研究表明，使用TAVR治疗这种合并症的患者具有良好的短期和中期结果。然而，这些研究通常纳入的是小样本量，随访时间也相对较短。

2022年发表在《美国心脏病学会杂志》上的一项大型多中心研究评估了410例接受TAVR治疗的主动脉瓣返流合并主动脉夹层患者的长期结果。研究显示，术后30天的死亡率为3.9%，1年死亡率为9.5%，5年死亡率为22.7%。与单纯主动脉瓣返流患者相比，合并主动脉夹层的患者术后死亡率和并发症发生率较高，但与传统外科手术相比，TAVR仍然是一种安全性更高的治疗方案。

TAVR在主动脉瓣返流合并主动脉夹层中的应用具有以下优势：

*创伤小：TAVR是一种微创技术，无需开胸，可最大程度地减少对病人的创伤。

*恢复快：TAVR术后，患者通常数小时即可出院，而传统外科手术通常需要住院数周。

*死亡率低：与传统外科手术相比，TAVR的死亡率和并发症发生率更低。

*改善生活质量：TAVR可有效改善患者的生活质量，减轻主动脉瓣返流和主动脉夹层的症状。

尽管TAVR在主动脉瓣返流合并主动脉夹层中的应用取得了进展，但仍有一些挑战需要解决：

*术后并发症：TAVR后仍可能发生并发症，如卒中、心肌梗死、主动脉夹层进展和周围血管并发症。

*长期耐久性：TAVR置入的瓣膜与传统外科手术置入的瓣膜相比，其长期耐久性尚不明确，可能需要更频繁的随访和瓣膜置换。

*患者选择：并非所有主动脉瓣返流合并主动脉夹层的患者都适合进行TAVR。对于解剖复杂、夹层范围广泛或并发症严重的患者，外科手术可能仍然是更合适的治疗选择。

随着技术的发展和临床经验的积累，TAVR在主动脉瓣返流合并主动脉夹层中的应用有望进一步扩大，为更多患者提供一种安全有效的治疗方案。第五部分合并主动脉瓣返流的夹层血管内修复合并主动脉瓣返流的夹层血管内修复

主动脉瓣返流合并主动脉夹层是一种复杂且危险的疾病，需要及时、恰当的处理。血管内修复术作为一种微创手术，在治疗此类疾病中发挥着越来越重要的作用。

适应证

*主动脉瓣重度返流（有效返流面积小于1cm²）

*急性或慢性主动脉夹层，累及升主动脉和主动脉瓣区

*夹层累及主动脉瓣环，导致瓣膜关闭不全

*内科治疗无效或病情恶化

术前评估

*全面心脏评估，包括瓣膜功能、心脏功能和冠状动脉疾病史

*主动脉夹层影像学评估，包括CT血管造影、磁共振血管造影或经食道超声心动图

*评估手术风险，包括年龄、合并症和左心室功能

手术技术

手术通过股动脉或锁骨下动脉进行，使用带有支架的血管内支架。支架的主要目的是：

*加固夹层主动脉壁，防止破裂

*恢复主动脉根部的血流动力学，改善瓣膜功能

*提供主动脉瓣置换的手术平台，如果在术中发现瓣膜无法修复

术中并发症

*主动脉破裂

*栓塞

*心律失常

*出血

*感染

术后管理

*术后监测生命体征和瓣膜功能

*抗栓治疗

*优化心脏功能

*随访评估瓣膜功能、夹层稳定性和手术并发症

预后

合并主动脉瓣返流的主动脉夹层血管内修复术的预后取决于多种因素，包括：

*患者年龄和合并症

*夹层累及的程度

*手术的及时性和质量

研究表明，与开放手术相比，血管内修复术的围手术期死亡率较低，长期存活率相当。然而，血管内修复术的长期瓣膜功能可能不如开放手术。

结论

合并主动脉瓣返流的主动脉夹层血管内修复术是一种有效的微创手术选择，适用于某些患者群体。通过仔细的患者选择、熟练的外科技术和多学科团队合作，这种手术可以提供良好的预后。然而，需要长期随访以监测瓣膜功能和夹层稳定性。第六部分术后并发症的预防与管理关键词关键要点术后并发症的预防与管理

主题名称：血流动力学管理

1.术后早期维持合适的血压和心脏指数，以减少主动脉夹层破裂的风险。

2.使用血管扩张剂（如硝酸甘油）或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（如卡托普利或缬沙坦）控制血压，同时避免过度的降压。

3.对有心肌缺血或心力衰竭风险的患者使用正性肌力药（如多巴酚丁或多巴胺）。

主题名称：感染预防

术后并发症的预防与管理

主动脉瓣返流合并主动脉夹层的术后并发症包括：

早期并发症（术后30天内）

*出血：由于主动脉根部手术期间广泛的分离和吻合，术后出血是一个重大的担忧。出血可能会导致低血容量休克和器官功能障碍。术中使用止血剂、术后监测和必要时的输血可以帮助预防和控制出血。

*感染：心脏手术后感染的风险很高，尤其是主动脉手术。感染可能发生在手术切口、胸骨或人工瓣膜上。预防措施包括抗生素使用、严格的手术无菌技术和仔细的术后监测。

*神经损伤：主动脉手术可能会损害支配声音、吞咽或肢体感觉和运动的神经。神经损伤可以导致声音嘶哑、吞咽困难或肢体麻痹。术中使用神经监测和显微外科技术可以帮助最大限度地减少神经损伤的风险。

*心律失常：主动脉手术可能会改变心脏的电传导系统，导致心律失常，例如房颤或室性心动过速。长期服用抗心律失常药物和心脏起搏器植入可以帮助预防和控制心律失常。

*心包积液：主动脉手术后可能发生心脏周围液体积聚。心脏压塞可能会阻碍心脏的填充和收缩。术后监测和抽液术可以帮助管理心脏压塞。

*呼吸衰竭：主动脉手术可能会导致肺组织的损伤和炎症。术后机械通气和呼吸支持可以帮助维持呼吸功能。

*肾功能不全：主动脉手术可能导致急性肾功能不全，尤其是术中使用造影剂的情况下。术后监测和透析可以帮助管理肾功能不全。

晚期并发症（术后30天后）

*人工瓣膜血栓形成：人工瓣膜血栓形成是人工瓣膜置换术的严重并发症，会导致瓣膜功能障碍和心血管事件。抗血小板药物长期使用可以帮助预防血栓形成。

*人工瓣膜感染：人工瓣膜感染可能是灾难性的，如果没有早期诊断和治疗，可能会导致死亡。抗生素治疗和瓣膜置换可能是必要的。

*瓣膜结构不良：人工瓣膜可能会随着时间的推移而退化，导致瓣膜功能障碍和需要重新手术。

*主动脉根部假性动脉瘤：主动脉根部假性动脉瘤是指主动脉根部在人工瓣膜周围的扩大。假性动脉瘤可能会破裂，这是一种危及生命的并发症。

*心力衰竭：主动脉瓣返流合并主动脉夹层的患者在术后可能会持续出现心力衰竭。长期药物治疗和生活方式改变可以帮助管理心力衰竭。

术后并发症的管理

术后并发症的管理包括：

*密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度。

*定期进行实验室检查，包括血细胞计数、电解质和肾功能测试。

*胸部X线检查和超声心动图检查，以监测心脏和主动脉的结构和功能。

*根据需要进行抗生素、抗心律失常药物或利尿剂的治疗。

*机械通气或呼吸支持，以维持呼吸功能。

*透析，以管理肾功能不全。

*根据需要进行外科干预，例如手术切口探查、血液清除或主动脉根部假性动脉瘤修复。

术后康复涉及以下方面：

*伤口护理和疼痛管理。

*活动逐渐增加，避免剧烈运动。

*营养支持，以促进愈合和维持体重。

*心脏康复计划，以改善心脏功能和整体健康。

*持续的医学监测，以早期发现和治疗任何并发症。第七部分介入治疗在伴主动脉瓣返流的夹层中的作用关键词关键要点介入治疗在伴主动脉瓣返流的夹层中的作用

主题名称：介入瓣膜治疗

1.经导管主动脉瓣置换术（TAVI）适用于重度主动脉瓣返流患者，可改善患者预后；

2.TAVI可通过经股动脉、经锁骨下动脉或经心尖等途径植入人工瓣膜；

3.TAVI技术的持续进步使其适应症不断扩大，为更多患者提供治疗选择。

主题名称：介入夹层治疗

介入治疗在伴主动脉瓣返流的夹层中的作用

引言

主动脉夹层是一种致命的疾病，涉及主动脉壁的撕裂和血液在主动脉壁层之间流动。伴有主动脉瓣返流的夹层预后更差，死亡率显著增加。介入治疗在治疗伴有主动脉瓣返流的夹层中发挥着越来越重要的作用。

介入治疗的目标

介入治疗的目的是排除夹层颈部的血流，阻止进一步的夹层扩大和修复主动脉瓣返流。

介入治疗的适应证

介入治疗适用于以下伴有主动脉瓣返流的夹层患者：

*稳定或不稳定的主动脉夹层，伴有重度或进行性主动脉瓣返流

*未能耐受手术或手术风险高的患者

*存在解剖禁忌症或手术期间并发症高风险的患者

介入治疗的技术

用于治疗伴主动脉瓣返流的夹层介入技术包括：

*覆膜支架植入术：在夹层颈部植入覆膜支架，以排除血流并防止夹层扩大。

*经皮主动脉瓣置换术（TAVR）：通过股动脉或锁骨下动脉将经导管主动脉瓣置入主动脉环，以修复主动脉瓣返流。

*主动脉瓣成形术：使用经导管装置修复主动脉瓣瓣叶，以减少返流。

治疗策略

治疗策略取决于夹层的类型、主动脉瓣返流的严重程度、患者的整体健康状况和解剖因素。

*覆膜支架植入术：通常是治疗伴有主动脉瓣返流的胸主动脉夹层的首选治疗方法。

*TAVR：用于治疗有症状的重度主动脉瓣返流患者，同时伴有适合TAVR解剖的夹层。

*主动脉瓣成形术：用于治疗轻度至中度主动脉瓣返流的患者，或作为TAVR的辅助治疗。

结果

介入治疗伴有主动脉瓣返流的夹层的结果通常良好。研究表明：

*覆膜支架植入术：手术成功率超过90%，30天死亡率约为10-20%。

*TAVR：手术成功率超过95%，30天死亡率约为5-10%。

*主动脉瓣成形术：手术成功率超过90%，瓣膜死亡率约为5-10%。

结论

介入治疗在治疗伴有主动脉瓣返流的夹层中发挥着至关重要的作用。这种微创技术提供了一种安全有效的方法来排除夹层颈部的血流，修复主动脉瓣返流，并改善患者预后。随着技术的不断进步，介入治疗在治疗这种复杂疾病中的作用预计将继续扩大。第八部分特殊情况的处理特殊情况的处理：主动脉根部病变

主动脉根部瘤样扩张的处理

*无症状、无进展者：定期随访，密切监测病变大小和主动脉瓣功能。

*伴主动脉瓣功能不全或进展性扩张者：手术干预，包括主动脉根部置换和主动脉瓣置换。

主动脉根部夹层

主动脉根部夹层是一种罕见但严重的并发症，其涉及主动脉根部壁层的撕裂和出血。需要紧急手术治疗。

*德贝克I型主动脉夹层（累及升主动脉）：通常需要进行主动脉根部置换和主动脉瓣置换，以治疗夹层和恢复主动脉瓣功能。

*德贝克II型主动脉夹层（累及升主动脉和主动脉弓）：治疗策略与I型类似，但可能需要额外的血管重建术，以治疗主动脉弓受累。

*德贝克III型主动脉夹层（仅累及降主动脉）：可行内科治疗，包括降压药和严密监测。在某些情况下，可能需要手术干预，以治疗远端主动脉受累。

主动脉根部感染

主动脉根部感染是一种罕见但致命的并发症，可由细菌、真菌或结核分枝杆菌引起。需要紧急手术和抗菌治疗。

*瓣下感染：需要进行主动脉瓣置换和主动脉根部重建术。

*瓣上感染：可采用抗菌药物治疗，在某些情况下可能需要手术切除感染组织。

主动脉根部肿瘤

主动脉根部肿瘤是罕见的，通常为良性，但可引起主动脉瓣功能不全或主动脉根部扩张。治疗方案取决于肿瘤的类型和严重程度，可包括手术切除、放射治疗或化疗。

复合手术

对于合并主动脉根部病变的主动脉瓣返流患者，通常需要进行复合手术，包括：

*主动脉根部置换：置换受累的主动脉根部，包括主动脉瓣环。

*主动脉瓣置换：置换受损的主动脉瓣。

*其他血管重建术：根据需要，修复或置换其他主动脉血管，如主动脉弓或主动脉腹段。

复合手术是一种复杂且有风险的手术，需要由经验丰富的心血管外科医生进行。术后监测和康复至关重要，以确保患者的长期预后良好。关键词关键要点主动脉瓣返流合并主动脉夹层的外科处理

合并主动脉瓣返流和夹层的外科处理

关键词关键要点经皮主动脉瓣置换术在主动脉瓣返流合并主动脉夹层中的应用

主题名称：经皮主动脉瓣置换术的适应证

关键要点：

1.合并主动脉瓣返流的中度至重度主动脉夹层，伴有瓣膜功能障碍或瓣周脓肿。