2024手术免责协议书范本

编号：__________2024手术免责协议书范本甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日

2024手术免责协议书范本合同目录第一章：总则1.1定义与解释1.2适用范围1.3法律依据1.4合同效力第二章：双方信息2.1甲方信息2.2乙方信息第三章：手术风险告知3.1手术风险概述3.2具体手术风险3.3风险预防与处理措施第四章：免责条款4.1甲方同意承担风险4.2乙方尽到告知义务4.3不可抗力因素4.4甲方自身原因第五章：手术过程及要求5.1手术方案与时间5.2甲方术前术后义务5.3乙方手术操作规范第六章：费用与支付6.1手术费用6.2支付方式与时间6.3费用变更与调整第七章：违约责任7.1甲方违约责任7.2乙方违约责任第八章：争议解决8.1协商解决8.2调解解决8.3仲裁解决8.4法律诉讼第九章：合同的变更、解除与终止9.1合同变更9.2合同解除9.3合同终止第十章：隐私保护与信息安全10.1保护甲方隐私10.2信息安全与保密第十一章：第三方权益保障11.1第三方权益告知11.2第三方责任承担第十二章：合同的成立、生效与失效12.1合同成立12.2合同生效12.3合同失效第十三章：其他约定13.1双方的其他权利与义务13.2合同的补充与附件第十四章：合同的签署与生效14.1签署时间14.2签署地点14.3合同生效时间14.4合同正本与副本合同编号_________第一章：总则1.1定义与解释本协议是指甲乙双方就甲方接受手术治疗过程中，乙方尽到告知义务，甲方同意承担相关手术风险，并明确双方权利义务的协议。1.2适用范围本协议适用于乙方为甲方提供手术治疗服务时，双方关于手术风险承担、费用支付等事项的约定。1.3法律依据本协议的订立、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。1.4合同效力本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，对甲乙双方具有法律约束力。第二章：双方信息2.1甲方信息甲方姓名：____________性别：____________年龄：____________身份证号：____________联系方式：____________住址：____________2.2乙方信息乙方名称：____________营业执照号：____________医疗机构执业许可证号：____________联系方式：____________地址：____________第三章：手术风险告知3.1手术风险概述乙方应向甲方告知手术的基本过程、可能出现的风险及术后恢复等情况。3.2具体手术风险乙方应详细告知甲方手术可能产生的风险，包括但不限于术后感染、出血、神经损伤、器官功能损伤等。3.3风险预防与处理措施乙方应向甲方说明已采取的风险预防措施及风险发生后的处理方法。第四章：免责条款4.1甲方同意承担风险甲方已充分了解并同意承担手术过程中可能产生的风险。4.2乙方尽到告知义务乙方已向甲方充分告知手术风险及相关信息，尽到了告知义务。4.3不可抗力因素因不可抗力导致手术风险增加或手术无法进行，乙方不承担相应责任。4.4甲方自身原因因甲方提供虚假信息、不遵守医嘱等自身原因导致手术风险增加或手术失败，乙方不承担相应责任。第五章：手术过程及要求5.1手术方案与时间乙方应根据甲方情况制定合理的手术方案，并在约定的时间内进行手术。5.2甲方术前术后义务甲方应按照乙方要求进行术前检查、准备，并遵守术后康复要求。5.3乙方手术操作规范乙方应按照医疗规范进行手术操作，确保手术安全。第六章：费用与支付6.1手术费用甲乙双方约定手术费用为人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。6.2支付方式与时间甲方同意采用____方式支付手术费用，并于____年__月__日前支付完毕。6.3费用变更与调整如因特殊情况导致手术费用发生变更，甲乙双方可协商调整。第七章：违约责任7.1甲方违约责任甲方违反本协议约定，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。7.2乙方违约责任乙方违反本协议约定，应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。第八章：争议解决8.1协商解决甲乙双方应通过友好协商解决合同履行过程中的争议。8.2调解解决如协商不成，可向医疗机构所在地的人民调解委员会申请调解。8.3仲裁解决如调解不成，甲乙双方同意向医疗机构所在地的仲裁委员会申请仲裁。8.4法律诉讼如仲裁不成，任何一方均有权向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。第九章：合同的变更、解除与终止9.1合同变更甲乙双方同意，可以通过书面协议变更本合同的相关内容。9.2合同解除在履行过程中，甲乙双方均有权解除本合同，但应提前通知对方。9.3合同终止本合同在履行完毕、双方债务结清后终止。第十章：隐私保护与信息安全10.1保护甲方隐私乙方应对甲方的个人信息和隐私保密，不得泄露给第三方。10.2信息安全与保密乙方应对手术相关的信息安全保密，不得泄露给第三方。第十一章：第三方权益保障11.1第三方权益告知甲乙双方应告知第三方本合同的内容，并尊重第三方的权益。11.2第三方责任承担如第三方因手术造成损失，第三方应承担相应责任。第十二章：合同的成立、生效与失效12.1合同成立本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起成立。12.2合同生效本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。12.3合同失效本合同在履行完毕、双方债务结清后失效。第十三章：其他约定13.1双方的其他权利与义务甲乙双方另有约定的，从其约定。13.2合同的补充与附件本合同的补充协议和附件均为本合同不可分割的部分。第十四章：合同的签署与生效14.1签署时间本合同于____年__月__日签署。14.2签署地点本合同于____省____市____区签署。14.3合同生效时间本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。14.4合同正本与副本本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：____________乙方（签字/盖章）：____________见证人（签字/盖章）：____________多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明1.1甲方指定手术甲方有权要求乙方按照其指定的手术方案进行手术，但需确保方案的安全性和可行性。1.2甲方术前要求甲方有权要求乙方在术前提供详细的手术风险评估报告和术后康复计划。1.3甲方术后监督甲方有权对乙方的术后恢复工作进行监督，并有权要求乙方提供术后跟踪服务。1.4甲方解除合同权如乙方未按照甲方的要求履行合同，甲方有权解除合同，并有权要求乙方赔偿因此造成的损失。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明2.1乙方手术安排乙方应根据甲方的身体状况和手术要求，合理安排手术时间和方案。2.2乙方术前告知义务乙方应在术前向甲方充分告知手术风险、术后恢复情况及相关费用。2.3乙方术后服务乙方应提供必要的术后康复指导和跟踪服务，确保甲方术后恢复顺利。2.4乙方违约责任如乙方未按照约定履行合同，甲方有权解除合同，并要求乙方赔偿因此造成的损失。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明3.1第三方中介义务第三方中介应确保甲乙双方的信息真实、准确，并协助双方履行合同义务。3.2第三方中介责任如因第三方中介的原因导致合同无法履行，第三方中介应承担相应的责任。3.3第三方中介费用甲乙双方应按照约定向第三方中介支付服务费用，费用标准和支付方式应在合同中明确。3.4第三方中介解除合同权如第三方中介未按照约定履行合同义务，甲乙双方有权解除与第三方中介的合同关系。附件及其他补充说明一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构执业许可证3.手术方案及风险评估报告4.术后康复计划5.手术费用支付凭证6.合同履行过程中的通信记录7.见证人身份证明文件二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定时间支付手术费用，视为违约。2.乙方未按照约定时间或方案进行手术，视为违约。3.乙方未充分告知甲方手术风险和术后恢复情况，视为违约。4.甲方未按照约定履行术前术后义务，视为违约。5.第三方中介未确保甲乙双方信息真实准确，视为违约。三、法律名词及解释：1.手术风险：指手术过程中可能出现的意外情况或术后并发症。2.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。3.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。4.见证人：指在合同签署过程中，对合同签署过程进行见证的人员。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定时间支付手术费用：乙方应与甲方沟通，提醒甲方履行支付义务，必要时可依法追讨欠款。2.乙方手术安排延迟：乙方应提前与甲方沟通，说明原因，并尽量安排合适的手术时间。3.甲方术后恢复不符合预期：乙方应提供专业的术后康复