口腔科学-牙拔除术

拔牙器械及使用牙钳拔牙器械及使用拔牙器械及使用拔牙器械及使用拔牙器械及使用拔牙器械及使用拔牙器械及使用拔牙器械及使用拔牙钳的握持手法拔牙器械及使用牙挺柄刃杆按功能区分牙挺根挺根尖挺按形状区分直挺弯挺三角挺拔牙器械及使用牙挺握持手法拔牙器械及使用使用牙挺本卷须知：1不能以邻牙为支点2不应用龈缘水平处的颊、舌侧骨板为支点

3必须用手指保护周围软组织，注意用力的大小及用力方向的控制拔牙器械及使用拔牙器械及使用微创拔牙器械拔牙的适应症严重龋病牙冠破损严重，牙根或牙周炎症破坏严重严重牙周病牙槽骨萎缩，骨量丧失过多，牙齿松动Ⅲ度，牙周溢脓牙髓坏死牙髓坏死，不愿行根管治疗或根管治疗失败，严重根尖周病变，牙无法保留对局部造成不良影响多生牙、错位牙、埋伏牙阻生牙位置不正确、反复引起冠周炎、破坏邻近牙外伤牙牙折断至根中1/3、治疗或修复反复出现疼痛、颌骨骨折区无法固定的牙乳牙根尖周炎症导致根尖外露牙、恒牙萌出仍未脱落的乳牙治疗需要正畸拔牙、义齿修复拔牙、颌骨肿瘤累及牙、放疗前预防性拔牙病灶牙上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染；引起全身性疾病的患牙其他患者因美观或者其他原因要求拔牙拔牙的禁忌症1.血液系统疾病：a.贫血患者：HB>80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙〔老年或动脉硬化者

HB>100g/L以上才可〕。急性贫血、再生障碍性贫血为禁忌。b.白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞

急性

禁忌；慢性

白细胞正常

无幼稚白细胞可考虑拔牙的禁忌症以下情况为禁忌或暂缓拔牙：心梗<6个月疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗不稳定或近期出现心绞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血压血压≥180／100mmHg心功能3—4级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张和下肢浮肿等病症。心肌炎<3m有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征〔突然神志丧失合并心传导阻滞〕史者。心胸比例>70%风心活动期拔牙的禁忌症拔牙的禁忌症拔牙的禁忌症拔牙的禁忌症拔牙的禁忌症9.恶性肿瘤：位于恶性肿瘤范围内的牙，需与肿瘤一同切除；位于放疗照射部位内的牙，放疗前10天拔除；放疗时以及放疗后3~5年内，不能拔牙10.长期抗凝血药物治疗：因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物〔肝素、阿司匹林等〕，易导致拔牙后出血。凝血酶原时间恢复正常方可拔牙。拔牙的禁忌症拔牙前的准备拔牙的根本步骤一、别离牙龈拔牙的根本步骤左手保护用力控制拔牙的根本步骤拔牙的根本步骤四、拔除患牙脱位方式：摇动：扩大牙槽窝，忌暴力；先向唇、颊、后舌、腭，下颌678，上颌6除外。扭转：适用于上颌123，下颌45〔圆锥形根〕多根牙，扁根牙禁用牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式，前牙向唇侧，后牙向颊侧掌握支点，注意对邻牙及对合牙保护，防止意外损伤拔牙的根本步骤五、拔牙创的处理首先牙脱位后，应及时检查牙根是否完整断根的诊断:(1)牙拔除时异常声音(2)拔除的牙根尖是否平整、光亮

(3)X线片检查牙槽窝内是否有牙根残留拔牙创处理1.搔刮牙槽窝，去除牙槽窝内的异物及肉芽组织2.牙槽窝复位3.去除过高的纵隔牙槽间隔、骨嵴4.如创口较大，或行牙龈切开翻瓣的需对位间断缝合创口5.有出血倾向 放置止血剂6.放置干纱布于牙槽窝外表，咬紧 可观察15～30min拔牙的根本步骤六、拔牙后本卷须知1.纱布30min2.2h后进食，温软为主3.24h内禁漱口、刷牙4.勿用舌或尖物刺激创面，防止反复吮吸5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊6.1～2d内防止剧烈运动7.7d后拆线8.体质差，创伤大，感染创，抗生素9.伤口疼痛，必要时给予止痛药1.上颌前牙单根，呈圆锥形唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转，向前下方牵引拔出2.上颌前磨牙扁根，分颊、腭2个根先颊向，后腭向摇动逐渐加力根尖细，防止旋转力3.上颌第一、第二磨牙均为3个根，腭侧1个粗大，颊侧2个较细向颊反复摇动不能用旋转力4.上颌第三磨牙5.下颌前牙圆锥状单根颊舌向摇动，可用旋转力外上方牵引拔出6.下前磨牙单根圆锥形颊舌侧摇动，可略加旋转力颊侧上外方向牵引拔出7.下颌第一、第二磨牙下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大颊舌侧骨板均较厚拔牙时先使用牙挺挺松牙钳反复屡次颊舌向摇动颊侧上外方牵引拔出8.下颌第三磨牙生长的位置、方向、牙根形态变异很大拔除前必须行X-ray检查，正位及颊向生长较易拔除9.乳牙拔除阻力小，一般情况用牙钳拔除根吸收，变短保护恒牙，不要搔刮拔牙创牙在颌骨内由于位置不当，受邻牙、骨或软组织阻碍，只能局部萌出或完全不能萌出，被称为阻生牙或阻生齿。最常见的阻生牙是下颌第三磨牙，其次是上颌第三磨牙和上颌尖牙。据统计，成人中阻生牙的发生率为20%。这种阻生牙和覆盖在它上面的牙龈之间，很容易藏污纳垢，孳生细菌，引起口臭、龋坏，当身体抵抗力下降时，常常会发生炎症。第三磨牙是人类口腔中萌出最晚的一颗牙，往往在18-25岁才萌出。随着人类的进化，由于颌骨变小，而没有足够的位置，从而形成牙齿错位萌出，这种牙又叫阻生牙。它往往会使牙冠周围软组织产生炎症，即“智齿冠周炎〞。这种牙不但无功能反而有害，必须尽早拔除，以防止进一步发炎。〔一〕、应用解剖1.颊侧骨板厚，舌侧骨板薄2.牙根与下颌神经管关系复杂3.内侧面有舌神经4.磨牙后区疏松结缔组织丰富，损伤后出血较多5.颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部6.下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱7.下颌第三磨牙的解剖变异很大8.常规应拍X-ray适应症与一般拔牙适应症相同预防第二磨牙牙体、牙周破坏防止邻牙牙根吸收，冠周炎的发生预防牙源性囊肿或肿瘤发生预防完全性骨埋伏阻生牙引起的原因不明疼痛预防牙列拥挤引起的咬合关系紊乱预防颞下颌关节功能紊乱正畸治疗、正颌治疗、修复重建、牙移植需要禁忌症与一般拔牙禁忌症相同智齿与下颌升支前缘有足够间隙，可以正常萌出有对合牙，牙已经正位萌出，有盲袋，但是行盲袋切除后能暴露牙冠第二磨牙不能保存时，智齿牙根尚未形成，可拔除第二磨牙，让智齿前移代替第二磨牙完全埋伏颌骨内，与邻牙未相通，没有神经压迫无疼痛不适，可暂时保存临床分类高位：牙的最高部位平行或高于牙弓合平面中位：牙的最高部位低于合平面，但高于第二磨牙的牙颈部低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部牙在颌骨内深度划分根据阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类①垂直阻生；②水平阻生；③倒置阻生；④近中阻生；⑤远中阻生；⑥颊向阻生；⑦舌向阻生阻力分析下颌第三磨牙情况复杂，拔除前必须对拔牙时可能遇到的各种阻力进行仔细分析。一般来说，可有三种阻力影响其脱位，即软组织阻力、骨组织阻力、邻牙阻力。

1．软组织阻力2．硬组织阻力

(1)冠部骨阻力(2)根部骨阻力

3．邻牙阻力拔除方法1、麻醉下齿槽神经阻滞麻醉、颊侧、颊侧近中、颊侧远中作粘膜下浸润麻醉。2．切开及翻瓣切口分远中切口、颊侧切口或由远中及颊侧切口组成的角形切口，可根据具体情况选用。残根：龋病破坏或死髓牙冠折后残留在牙槽窝内，四周有炎性肉芽组织，根尖吸收，易于拔除断根：拔牙过程中用力方向不对或用力过大，引起根端折断遗留在牙槽窝，断根锐利有光泽，拔除困难。原那么：断根应取出<3mm无炎症可不取取根前抚慰患者分析牙根情况，数目良好的照明，耐心局部良好止血适宜器械，准确操作根钳取根法断根在牙颈部以上,高于牙槽窝，高位断根。拔除时，尽量夹持较多牙根，夹持力量不宜过大，缓慢使用旋转、摇动力。多根牙断根在根分叉以上时，可用骨凿或高速涡轮机先分根再分别取出牙挺取根法适用于牙颈部以下，低于牙槽窝断根>根长1/2直、弯挺，从高侧开始断根<根长1/2根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间翻瓣去骨取根法该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L〞或“T〞型注意点：切口长度、宽度切透骨膜；不超过前庭沟

拔牙创的愈合

血凝块形成

拔牙后15min作用

血块机化

拔牙后数小时，24h后成纤维细胞长入 1w后有肉芽组织形成骨组织修复1w后开始

4w后新骨充满拔牙创

3m后定型上皮覆盖拔牙创

拔牙后3～4d；约1w～1m完成1.软组织损伤牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口底原因：牙龈别离不彻底；牙钳夹住牙龈牙挺无保护防治：正确操作；注意保护；复位缝合2.牙根折断原因：操作不当；解剖不熟悉防治：正规操作；熟悉解剖；采用适宜方法拔除断根3.牙槽骨损伤常见于上颌第一磨牙，上、下颌智齿原因：骨板薄，病理性粘连，操作不当防治：正确的操作，尽量保存骨片4.口腔上颌窦交通5.神经损伤〔下牙槽神经、舌神经、颊神经、鼻腭神经〕以下颌第三磨牙常见牙根推入下牙槽N管内或机械损伤下唇麻木尽可能取出断根有麻木者用营养神经药物6.颞下颌关节脱位原因：有习惯性脱位史用力不当防治：正确操作；复位颞下颌关节8.下颌骨骨折7.牙或者牙根进入邻近间隙

以下颌第三磨牙常见翼颌间隙为常见部位摄X线片定位尽可能取出沿舌侧龈缘切开取出断根9.拔错牙1.拔牙后出血定义：拔牙创压迫半小时后仍然出血不止，或第二天再次出血原因：全身性〔血液系统疾病、高血压、肝胆系统疾病〕局部性〔牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内肉芽组织或异