慢性肾功能课件可编辑

慢性肾功能不全chronicrenalinsufficiency慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)一、概念各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成:

代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍二、病因㈠肾脏疾患㈡肾血管疾患㈢尿路慢性梗阻尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等高血压肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎、糖尿病性肾小动脉硬化等慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、全身性红斑狼疮等,以慢性肾小球肾炎最常见,约占50%-60%三、发病进程㈠代偿期（肾储备功能降低期）1.肾的储备能力2.肾单位的功能性代偿与代偿性肥大3.肾的调节能力4.肾血流量的自我调节㈡非代偿期

四、发病机制

㈠健存肾单位学说

㈢肾小球过度滤过学说㈡矫枉失衡学说(一)健存肾单位学说

慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位。GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)(二)矫枉失衡学说健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化

(三)肾小球过度滤过学说

发展缓慢慢性肾衰竭特点

有功能肾单位日趋减少五、机体的机能代谢变化㈠泌尿功能障碍

1.尿量的变化⑴夜尿:早期即有发生机制尚不清楚。⑵多尿:超过2000ml/d。

※机制：主要肾小管重吸收减少

①有功能肾单位日趋减少（多数肾单位破坏）a.肾小管内尿液流速增加b.渗透性利尿②肾髓质高渗环境形成受影响（尿的浓缩功能降低）③肾小管上皮细胞对ADH的反应性降低。⑶少尿：每24小时尿量少于400ml。

2.尿渗透压的变化⑴早期：低渗尿（低比重尿）⑵晚期：等渗尿：尿渗透压为266-300mmol/L

（正常为360-1450mmol/L）

比重固定在1.008-1.012

3.尿成分的变化⑴蛋白尿

⑵血尿⑶脓尿(二)体液内环境的改变1.氮质血症⑴概念:肾功能不全时,血中非蛋白氮的含量增加。⑵指标变化①血浆尿素氮(BUN)②血浆肌酐肌酐清除率(尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度)反映肾小球滤过率,与肾功能密切相关。

2.代谢性酸中毒①肾小管上皮细胞泌H+减少，致使

Na+和HCO3-大量随尿排出；②肾小管上皮细胞产NH3减少，肾小管排NH4+降低，可致H+排出障碍；③继发性甲状旁腺激素分泌增多，可抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶的活性，使近曲小管对碳酸氢盐的重吸收降低；④GFR极度降低，酸性代谢产物潴留。3.电解质紊乱⑴钠代谢障碍:“失盐性肾”。原因:①尿中溶质增多而产生渗透性利尿;②尿流速加快,肾小管重吸收减少;③甲基胍的蓄积,可抑制肾小管对钠的重吸收;但有些情况可发生:低钾血症（早期）①患者摄食过少;②呕吐、腹泻造成失钾增多;③多尿或长期应用利尿剂,使尿钾排出过多。高钾血症（晚期）

①

尿量减少;②含钾食物或药物摄入增多;③长时间使用保钾利尿剂;

④酸中毒;⑤分解代谢增强(见于感染、发热等);⑥溶血⑵钾代谢障碍:

尿量不减少,血钾有时维持正常。

①醛固酮分泌增多②肾小管上皮细胞Na+_K+_ATP酶活性增加⑶镁代谢障碍高镁血症:对神经肌肉有抑制作用①CFR患者伴有少尿时,尿镁排出障碍;②酸中毒;③组织破坏使细胞内的镁外逸;④若使用硫酸镁降低血压或导泻,可加重高镁血症。

随着CRF病情的进展:高血磷①GFR极度降低,排磷减少,血磷升高;②甲状旁腺素增多加强溶骨活性,使骨磷释放增加。低血钙:①血磷升高时,血钙必降低;②肾功能减退，1,25-(OH)2-D3减少,影响肠道对钙的吸收;③血磷增高时,肠道排出增多,在肠内与食物中钙结合成难溶的磷酸钙排出,妨碍钙的吸收;④毒性物质，使小肠黏膜受损,钙的吸收减少。⑷钙、磷代谢障碍※早期血磷不明显升高。为什麽?（三）其它病理生理变化1.肾性高血压机制：

①肾素-血管紧张素系统的活动增强

又称为肾素依赖性高血压②钠水潴留：又称为钠依赖性高血压③肾分泌的抗高血压物质减少2.肾性骨营养不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙3.肾性贫血机制：

①促红素生成减少②血液中的毒性物质③红细胞破坏速度加快④铁和蛋白的吸收或再利用障碍⑤出血

4.出血倾向机制:抑制血小板的功能①血小板的黏附性降低；②血小板在ADP作用下的聚集功能减弱；③毒性物质(如胍基琥珀酸)抑制血小板第三因子的释放,因而凝血酶原激活物生成减少。

尿毒症㈠概念急、慢性肾功能不全发展到最严重的阶段。内源性毒性物质在体内潴留,水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调,从而引起的一系列自体中毒症状。㈡发病机制除蓄积的毒性物质外,可能还与水、电解质紊乱及某些内分泌功能障碍有关。（三）几种常见公认的尿毒症毒素⑴甲状旁腺激素:引起尿毒症的主要毒素。尿毒症出现的症状和体征与PTH含量增加密切相关。①PTH可引起肾性骨营养不良;②PTH可引起皮肤瘙痒;③PTH增多可刺激胃泌素释放,刺激胃酸分泌,促使溃疡生成;④血浆PTH持久异常增加,可造成周围神经损害;⑤软组织坏死----是尿毒症严重而危及生命的病变;⑥PTH可增加蛋白质的分解代谢,而使含氮物质在血内大量蓄积⑦PTH还可引起高血脂和贫血。⑵胍类化合物

体内精氨酸的代谢产物。甲基胍:毒性最强胍基琥珀酸:毒性比甲基胍弱⑶尿素毒性作用与其代谢产物——氰酸盐有关⑷多胺:厌食、恶心、呕吐和蛋白尿,并能促进红细胞溶解,抑制Na+_K+_ATP酶活性,还能增加微血管通透性,促进肺水肿、腹水和脑水肿的发生。⑸中分子毒性物质:指分子量在500-5000的一类物质。可引起周围神经病变、中枢神经病变、红细胞生长受抑制、血小板功能受损害、细胞免疫功能低下等。⑹其它物质:肌酐、尿酸、酚类等。尿毒症所出现的临床症状和体征很复杂,难以用单一毒性物质去解释,可能是各种毒性物质和代谢障碍等综合作用的结果。（四）功能代谢变化1.神经系统（主要表现）尿素症性脑病，周周神经病变出现运动障碍机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱；肾性高血压2.心血管系统充血性心衰、心律紊乱，尿毒症性心包炎3.呼吸系统深大呼吸，有氨味；肺炎、肺水肿、胸膜炎4.消化系统（早）：食欲↓、恶心、呕吐、溃疡、出血5.