护理程序（护理学导论课件）

护理程序掌握1.护理程序的概念护理程序是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，它是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。掌握2.护理诊断的概念护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。护理诊断是对患者生理、心理、社会、文化、发展及精神方面所出现健康问题的反应的说明。掌握3.护理程序的步骤（1）护理评估

（2）护理诊断（3）护理计划（4）护理实施（5）护理评价护理评估

掌握资料的类型（1）主观资料指服务对象对自己健康状况的认知和体验，包括服务对象所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与服务对象及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉。如服务对象描述“头晕”、“胸痛”、“我感觉紧张”等。（2）客观资料

指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料。如发热、血压升高等资料。检查者需具有敏锐的观察能力及丰富的临床经验以全面而准确的获取客观资料。

掌握资料的来源（1）直接来源服务对象本人是资料的直接来源。（2）间接来源

家属及重要影响人；其他医务人员；病历和记录；医疗护理文献。

掌握资料的内容（1）一般资料

（2）过去健康状况（3）生活状况及自理程度（4）护理体检（5）心理社会资料掌握收集资料的方法（1）观察视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。（2）护理体检（3）交谈安排合适的环境；说明交谈的目的和所需要的时间；引导患者抓住交谈的主题。（4）查阅资料掌握资料的整理与记录（1）整理资料依据马斯洛需要层次理论进行整理分类；依据戈登的11种功能性健康型态整理分类；依据NANDA的人类反应型态分类法Ⅱ进行诊断分类。（2）记录资料护理诊断掌握护理诊断的组成（1）问题（problem，P）即护理诊断的名称，指服务对象现存的和潜在的健康问题。（2）症状或体征（symptomsorsigns，S）指与健康问题有关的症状或体征。（3）原因（etiology，E）是指引起服务对象健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。疾病的原因往往是比较明确的，而健康问题的原因往往因人而异。掌握护理诊断的组成（1）陈述现存的护理诊断、危险的护理诊、健康的护理诊断。（2）定义（3）诊断依据主要依据、次要依据。（4）相关因素病理生理方面；心理方面；治疗方面；情境方面；年龄方面。掌握护理诊断的陈述方式（1）三部分陈述现存的护理诊断经常用三段式陈述法，即PES或PSE公式，如：营养失调：高于机体需要量（P）：肥胖（S）与进食过多有关（E）。（2）两部分陈述有的护理诊断用两段式陈述法，即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现，多用于“有……危险”的护理诊断。如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床导致局部组织受压有关（E）。（3）一部分陈述只有P，多用于健康的护理诊断，如：母乳喂养有效（P）。护理计划护理计划(nursingplanning)是依据确定的护理诊断制订具体措施的过程，是护士在评估及诊断的基础上，对护理对象的健康问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明。

（一）排列护理诊断的优先顺序01首优问题02中优问题03

次优问题护士诊断排序指对生命威胁最大，需要立即解决的问题

首优问题虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题

指个人在应对发展和变化时所遇到的问题

中优问题次优问题（一）排列护理诊断的优先顺序护士诊断排序护士诊断排序（一）排列护理诊断的原则优先解决危及病人生命的问题

按照马斯洛需要层次理论排列，优先解决生理需要排列时考虑服务对象的主观需求排序不是固定不变的

确定护理目标（一）概念

即预期目标（结果）是护士期望服务对象接受照护后能够达到的健康状态或行为改变（二）分类

短期目标长期目标（三）目标的陈述方式

主语+谓语+行为准则+条件壮语+时间状语确定护理目标主语是服务对象或服务对象的生理功能或机体的一部分谓语主语要完成且能被观察到的行为动作行为准则完成该行为要达到的程度条件壮语完成该行为所处的条件状况时间状语即何时对目标进行评价例如：病人进食病人进食二两病人用勺进食二两

两日后病人用勺进食二两制订护理措施护理措施(nursingInterventions)是护土为帮助护理对象达到预期目标所采取的具体方法。

护理措施123依赖性护理措施护士执行医嘱合作性护理措施护士与其他医疗人员共同合作完成的护理活动独立性护理措施护士不依赖医嘱运用护理知识和技能可独立完成的护理活动护理措施的分类护理实施目录1概念2护理实施3实施前准备4实施及记录

概念护理实施(nursingimplementation)是护理程序的第四个步骤，是将护理计划付诸行动，实现预期目标的过程。

实施过程实施过程中的注意事项护理实施护理实施实施过程实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。护理实施实施过程中的注意事项1.贯彻整体观念2.注重安全性3.注重科学性和灵活性4.注重互动5.明确医嘱

实施前准备实施前工作1.重新评估2.检查和修改护理计划3.准备实施护理措施所需要的知识和技能4.决定是否需要其他人员的帮助5.准备护理对象及环境01重新评估做什么组织实施计划的资源在哪做02审阅和修改谁去做01重新评估做什么（wate)

03

分析所需知识和技能怎样做04

预测可能的并发症何时做

实施前准备实施及记录（一）实施

实施内容及要求1将计划的护理活动加以组织，措施落实。2执行医嘱，保持医疗和护理有机结合。3解答护理对象及其家属的咨询问题。4及时评价实施的质量,效果，观察病情，处理突发急症。5继续收集资料，及时，准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划。6与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作。实施及记录（一）实施（二）实施后记录：多采用PIO格式

单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您的观点。添加标题单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您的观点。添加标题添加标题健康问题P措施I结果O护理评价护理评价(evaluation)

是将实施护理计划后护理对象的健康状态与护理计划中的预期目标进行比较，以判断护理效果的过程

护理评价的方式评价方式护理查房及时评价总结性评价评价内容护理过程的评价护理效果的评价评价内容评价步骤（五）重审护理计划(一)建立评价标准（二）收集资料（四）分析原因评价步骤（三）评价目标是否实现(一)建立评价标准评价步骤如护理目标“术后1周患者呼吸保持通畅”“患者出院前能学会胰岛素自我注射技术”（二）收集资料评价步骤护士可以通过体格检查、交谈和查阅病历及相关资料等方式收集患者的主观和客观资料。（三）评价目标是否实现评价步骤衡量目标实现与否的程度有三种：①目标完全实现②目标部分实现③目标未实现。

例如:

预定目标为“患者2周后体重减轻2kg”，

2周后的评价结果为：

患者体重减轻2kg---目标实现;

患者体重减轻1kg一--目标部分实现；

患者体重增加了1kg-一目标未实现。

举例

预定目标为“患者住