临床病历书写规范与管理制度

临床病历书写规范与管理制度1.前言临床病历是医院医疗活动中紧要的记录和沟通工具，对于供应质量高、安全有效的医疗服务起着至关紧要的作用。为了确保病历的准确性、全都性和完整性，订立本规章制度，明确临床病历书写的规范和管理要求。2.基本原则2.1准确性：临床病历应真实、完整、准确地记录患者的病情、治疗措施和效果。2.2时效性：病历应及时书写，及时更新和修正，确保及时记录最新的医疗信息。2.3规范性：病历应符合相关法律法规和医院相关规章制度的要求，语言清楚、简洁、易懂。2.4保密性：病历应严格保密，只限授权医务人员查看，并遵守相关法律法规保护患者隐私。3.病历书写规范要求3.1病历纸质格式3.1.1病历纸质格式应统一，包含病历封面、首页、病程记录和其他附页等。3.1.2病历封面应包含患者基本信息、住院号、科室名称和医师姓名。3.1.3首页应包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和初步诊断等。3.1.4病程记录应依照时间次序进行，记录患者的病情变动、诊断和治疗等。3.1.5其他附页包含病理、试验室检查报告、影像学检查等相关资料。3.2电子病历格式3.2.1电子病历应满足国家和医院的相关标准和规定，包含数据格式、数据安全和电子签名等。3.2.2电子病历的书写应方便快捷，操作简单明白，能够减少录入失误。3.2.3电子病历应供应完善的数据检索、统计和分析功能，便于医学研究和质控工作。3.3病历内容规范要求3.3.1主诉应具体、准确，包含患者的重要症状、发病时间和原因等。3.3.2现病史应记录患者的病情变动过程，包含疼痛部位、感觉异常、体温变动等。3.3.3既往史应涵盖患者的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。3.3.4家族史应包含患者直系亲属是否有遗传性疾病等相关信息。3.3.5个人史应记录患者的生活习惯、饮食偏好、吸烟酗酒等。3.3.6体格检查应认真记录患者的生理和病理转变，包含心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。3.3.7诊断应准确、明确，基于充分的临床资料，并依照国际疾病分类标准进行分类编码。3.3.8治疗措施应认真记录患者的治疗方案、药物使用和手术过程等。3.3.9病情变动应及时记录患者的病情动态，包含体温、心率、血压等生理指标的变动。3.3.10出院情况应包含出院日期、出院诊断和治疗建议等。4.病历书写管理要求4.1医师责任4.1.1医师应依据临床实际情况进行病历书写，确保记录准确、完整、规范。4.1.2医师应及时更新和修正病历，避开错误和遗漏显现。4.2病历质控4.2.1医院应设立病历质控委员会，负责病历的质量监控和评价工作。4.2.2病历质控委员会应定期对病历进行抽查和审核，发现问题及时进行整改。4.3病历培训4.3.1医院应定期组织病历书写和管理培训，提高医务人员的病历书写本领和质量意识。4.3.2新入职医务人员应接受病历书写和管理规范的培训，确保其准确理解并严格执行。5.监督与执法5.1医院应建立监督与执法机构，监督和检查病历书写和管理工作的执行情况。5.2对于严重违反病历书写和管理规定的医务人员，医院应依据相关规定予以纪律处分。6.附则6.1本规章制度自颁布之日起施行。6.2对于不符合本制度要求的病历，医院有权作出矫正和要求补全的处理。6.3对于有意窜改、伪造病历等违法行为，将追究法律责任。6.4本规章制度的解释权归医院全部。以上就是《临床