1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理课件

2014危重症专科护士学习班南京市第一医院基地D组一例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理内容提要病例介绍护理要点小结主动脉夹层的相关知识1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理主动脉夹层（AD）由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤AD在男性中多见男性与女性发生率比为2～5:1发生率最高的年龄段是50～60岁

1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理DeBakey分型

Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为Ⅲa型；向下累及腹主动脉者为Ⅲb型。1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理Stanford分型

无论夹层源于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理病因遗传性疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（Turner)综合征、埃-当（Ehlers-Danlos)综合征高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dtmax）的大小是引起AD的主要因素主动脉粥样硬化吸烟特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕6~9个月间。吸毒主动脉壁的炎症反应和感染1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理临床表现疼痛胸前区疼痛升主动脉夹层颌、颈、前胸疼痛主动脉弓夹层胸降主动脉夹层肩胛区和背部疼痛腹主动脉夹层腰背部疼痛常见的首发症状刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理临床表现多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后休克急性心包压塞患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理临床表现累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全，是Ａ型AD常见并发症；冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见；心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块心血管系统神经系统夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理临床表现严重的肾血管性高血压、肾衰竭

常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。泌尿系统呼吸系统破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理常见于Ⅲ型主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难累及肝动脉开口→肝功能损害及黄疸肠系膜上动脉缺血→小肠缺血坏死→便血临床表现消化系统1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理影像学检查X线胸片超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉MRI及主动脉造影1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理治疗目标：绝对卧床休息收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗原则镇静镇痛降压控制心率制动1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理治疗内科保守治疗（药物治疗）介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）外科手术治疗（开胸人工血管置换术）1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理内容提要病例介绍护理要点小结主动脉夹层的相关知识1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理患者资料一般资料患者：陈XX性别：男年龄：69岁住院号：1174619

入院时间：2014-11-1519:151例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理病史资料突发胸背部疼痛9小时余树上摔下即出现胸背部疼痛剧烈，持续不缓解，向上和向下放射痛，呼吸困难，大汗淋漓，无意识丧失2009年在我院行MVR+AVR术“高血压”病史，急诊测血压最高157/97mmhg主诉既往史现病史1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理入院诊断结合超心和胸腹主动脉增强CTA:急性A型主动脉夹层高血压病3级（极高危）二尖瓣与主动脉瓣瓣膜置换术后1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理入室生命体征神志清楚，NRS评分0分呼吸：19-22次/分

SpO2:94-96%(双鼻塞吸氧）心律：窦性心律脉搏：63-68次/分T36.6℃左上肢血压138/92mHg右上肢血压143/75mmHg，左下肢血压133/76mmHg，右下肢血压126/81mmHg.1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理入室时治疗

监测生命体征，应用血管活性药降压、控制心率镇痛、镇静健康教育完善术前检查：超心，明确是否有手术禁忌1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

11-1914：30手术全窦替换（左右冠再植）升主动脉+右半弓替换三尖瓣成形23：45手术结束，全程9时15分1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

术后患者情况神经呼吸循环伤口及引流消化全麻未醒，d2.5mm(-)气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式ASV,FiO2100%

PEEP10cmH2O,Minvol100%,VT365-558ml,rinsp13-15cmH2O，SpO293-95%,cstat85-111,听诊双肺呼吸音粗,左肺略低，可闻及散在痰鸣音保留右心室及无关起搏电极接临时起搏器，心电监护示：起搏+窦律HR72-94次/分左桡ABP97-123/50-56mmHg左股ABP98-118/54-63mmHg，予多巴胺3mcg,CVP8-11mmHg，双下肢末梢凉，足背动脉搏动可触及，予以保暖切口敷料干燥，纵隔、左胸腔、右胸腔引流管接胸引瓶。均予低负压吸引持续腹平软，肠鸣音未闻及化验：入室测ACT141s，鱼精蛋白25mg。急查动脉血气示：pH:7.38、PCO2:43.6mmHg、PO2:83mmHg、Hct:28%、Hb:9.4g/dl、K+:5.51mmol/L、Ca++:1.16mmol/L、PO2/FI:83、Glu:14.31mmol/L、Lac:1.4mmol/L1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理术后治疗控制血压及心率抑酸治疗心肌损伤镇静、镇痛预防感染特治星（哌拉西林）艾贝宁、得普利麻多巴胺、硝酸甘油奥维加（兰索拉唑）磷酸肌酸钠各项检查（全胸片、心电图、心肌酶谱、肾功能）、控制血糖、化痰、脑保护、维护内环境和循环稳定等综合治疗。1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

病程进展（神经系统）11-19全麻未醒双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm(-)11-2009:30神志清楚双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm(-)四肢肌力3级——11-24不耐受气管插管，持续镇静，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm(-)RASS评分-2~0分1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理病程进展（循环系统）血管活性药物逐步减量至停用多次复查超心示：心功能基本正常。艾贝宁、得普利麻硝酸甘油多巴胺去甲肾上腺素1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理病程进展（呼吸系统）脱机拔管气管插管气切处吸氧11-2411-2711-2912-01转出11-1905:00无创呼吸机06:15气管插管11:00气管切开氧合下降PCO2:60.4mmHgPO2:52.9mmHg全胸片—左肺不张11-19术后左肺膨胀不全1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理病程进展（感染与抗生素应用）ClicktoaddTextClicktoaddText11-1611-2011-25特治星（哌拉西林）特治星（哌拉西林）舒普深（头孢哌酮）12-01转出ClicktoaddTextClicktoaddText继术前痰涂片：革兰氏染色示阴性杆菌，脓细胞舒普深（头孢哌酮）11-23，11-24T37.0—38.4℃T正常经验性1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理肠鸣音未闻及肠鸣音1次/分EN20ml/h肠鸣音2-3次/分EN50ml/h

病程进展（消化系统）回抽胃管Q4H：胃残留0—50ml1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理手术后应激反应EN

血糖☆优必林R0-4U/h静脉泵入1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理转出患者生命体征平稳，于2014-12-01转出至心胸外科病区，继续治疗。ICU住院天数：15天1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理内容提要病例介绍护理要点小结主动脉夹层的相关知识1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

术后护理要点Top01Top02Top03Top04Top05左侧肺不张的紧急处理感染的护理出血的预防其他皮肤完整性受损的危险肢体活动度差，下肢深静脉血栓形成的危险疼痛的观察循环的监测1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

一、左侧肺不张——评估肺不张原因分析气管插管过深？手术中损伤？气道分泌物过多、过于粘稠？（痰栓、血栓）清理呼吸道无效？胸腔积液？气胸？1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

一、左侧肺不张——治疗气管插管—气管切开气道内分泌物多，血性粘液样，气道表面粘膜光整，未见充血水肿及破溃，左主支气管血性粘液痰堵塞，予沐舒坦30mg+NS50ml分三次冲洗，右肺各级支气管通畅，未见痰栓堵塞纤支镜检查镇静肌松后监测食道压约11.5cmH2O，遂设置PEEP12cmH2O食道压监测以P/V曲线行肺复张治疗，起始压力12cmH2O，峰压40cmH2O，终止压力12cmH2O，每秒压力变化3cmH2O，吸气末暂停10s，肺复张过程29s，P/V曲线示顶端压力VT420ml，残气量增加840ml，提示肺复张有效肺复张呼吸机辅助呼吸，模式ASV,FiO240%,PEEP4cmH2O,Minvol100%,VT610ml,rinsp12cmH2O,SpO295-97%,cstat69.41例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理一、左侧肺不张——护理

加强气道湿化，雾化吸入

翻身扣背

体位引流

机械辅助排痰1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理体位引流注意事项适应症禁忌症操作方法概念目的体位引流1.防止误吸和返流：鼻饲暂停1-2小时后进行2.每次15-30分钟，配合拍背或震肺同时进行，使痰液松动，利于引流3.密切观察，如有咯血、发绀、出汗、循环不稳定等情况，立即终止1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理一、左侧肺不张——评价11-29停用呼吸机，气切处吸氧5L/min12-01转出，未再发生肺不张1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理二、出血的预防——评估诱因凝血障碍长期服用抗凝剂手术损伤1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理二、出血的预防——护理术前

停用华法林改用低分子肝素钠1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理二、出血的预防——护理术后严密观察生命体征，记录：ABP、CVP每30分钟，尿量、引流量每小时1引流管护理：低负压持续吸引，压力-10~-20mmHg,每30分钟挤捏引流管211-23开始服用华法林——监测凝血机制（APTT、PT）PT-INR不抗凝0.85-1.25，抗凝>23血色素检验：HB最低8.3g/dL，HCT25%给予悬浮红细胞5u，血浆325ml4气道内血性粘痰，加强湿化吸引，观察有无出血加重51例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理二、出血的预防——评价伤口敷料外观干燥，无渗血；气道内血性粘痰转为白粘痰Hct、Hb、RBC基本正常，PT、APTT目标范围体位引流1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

三、感染——评估

观察要点体温最高：38.4℃实验室检查：WBC8.87×109/LGR7.41×109/L痰涂片：革兰氏染色示阴性杆菌，脓细胞

各类培养：阴性手术因素自身疾病因素医护人员因素1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

三、感染——治疗和护理选择合适的抗生素：特治星舒普深全身各管道的护理严格执行手卫生、无菌操作监测：T、血常规、细菌学检查气道的管理，预防VAP1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理三、感染——评价各项细菌培养（血、尿、痰）均为阴性更换抗生素后，体温维持正常伤口周围无红、肿、热、痛，恢复良好气道分泌物过多，粘稠1例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理四、循环的监测——评估4方面低体温术中失血过多术后液体量不足体外循环对心功能的影响1例主