电力建设工程监理基本表式

第一章总则

第一条为统一规范湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目的表格形式，根据《电力建设

工程监理规范》（DL/T5434-2009）、《建设监理规范》（GB/T50319-2013）、《湖南蓝山紫良

风电场50MW风电项目基建工程档案管理细则（试行）》（Q/LSXNY-GC（007）-2017）和风

力发电企业科技文件归档与整理规范（NB/T31021-2012）结合工程建设实际情况，制订

本规定。

1.编制与使用说明如下：《电力建设工程监理基本表式》共分四大类：A类表（总承

包单位用表）30个表式、B类表（监理单位用表）10个表式、C类表设计单位用表）4个表式、

D类表（各方通用表）2个表式。

注：现场资料在审核过程如需增加审核单位，可在监理、业主确认后进行添加。

2.说明：打印及书写要求

2.1统一使用标准A4幅面白色打印纸，大于A4幅面的图表或图纸，应折叠成A4幅面;

小于A4幅面的，要居中用防虫性的不干胶粘贴在A4复印纸上，一张纸上也可粘贴两张及

以上小幅面文件。

2.2文件必须使用激光打印机打印，不得使用喷墨或针式打印机。

2.3打印文档页边距：要求左边距（装订侧）25mm,右边距20mln,上边距20nlm,下边

距20mm；

2.4文字规格：标题为宋体三号加粗，正文为宋体小四，表格内文字可用宋体小四或五

号，行间距为1.5倍行距，首行缩进2字符，英文、数字均采用宋体。

2.5必须用使用符合档案管理耐久性要求的材料书写，可用墨水、碳素墨水、蓝黑墨水、

黑色签字笔、原子印油等，不能用纯蓝墨水、红墨水、铅笔、圆珠笔、蓝色签字笔、彩笔、

荧光笔、普通印油、热敏传真纸或复写纸等材料书写。

2.6严禁涂改、刮改及修正液涂改。

2.7用于记录的专业施工与验收表格式文件，应符合现行电力行业标准的格式，没有填

写内容的空白格应划线或加盖“以下空白”章，以示闭环。

2.8各项文件的表式和数据要用合格的书写材料书写，内容、结论填写和签字盖章手续

要齐全完备，签字处必须亲笔签全名，并写全日期（例如：2014年11月09日）。

第二条监理工作表式表号格式，表式编号填写格式原则:

监理工作表式的文件编号分五部分填写：

单位简称-②区域简称-③专业简称-④表号-⑤序列号

具体原则如下：

1.单位简称：即各参建单位的拼音缩写，如：

建设单位：ZDLS

监理单位：DSJL

总包单位：XNYL

2.区域简称：即各区域的拼音缩写，如：

升压站工程：SYZ风场工程:FC集电线路：JDXL道路工程DL综合类ZHL

3.专业简称：即各专业的拼音缩写，如：

土建专业：TJ电气专业：DQ

道路专业：DL安装专业：AZ

调试专业：TS安全专业：AQ

综合：ZH质量专业：ZL

进度专业：JD消防专业：XF

注：填写时用大写字母

4.表号：即表式中自带的表号，如:

A.1,A.2,A.10,B.3,B.5

注：已确定的表式，按规定的表号，不得变更。如果增加表类，则表类代号中的编号

往上增加。

5.序列号：即流水号。

序列号用来区分同一个单位报审或使用的监理表式，统一用三位数字填写，按形成的

先后顺序编号，第一份为001,第二份为002,……o

监理工作表式的文件编号例子：

例一：总包方上报的关于升压站工程的土建施工方案，用表A.4《方案报审表》，资

料编号为：XNYL-SYZ-TJ-A.4-001

例二：德胜监理下发的关于升压站工程中的安全违章的监理工程师通知单，用表B.2

《监理工程师通知单》，资料编号为：DSJL-SYZ-AQ-B.2-001

8）表格式样、字体严格按照本规定中的表格执行，不得任意改动。各参建单位可直

接将表格拷贝使用。

电力建设工程监理基本表式目录

A类表（总承包单位用表）

表A.1工程开工报审表

表A.2工程复工申请表

表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）

表A.4方案报审表

表A.5分包单位资格报审表

表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表

表A.11质量验收及评定项目划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

表A.13主要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A.15中间交付验收交接表

表A.16计划/调整计划报审表

表A.17费用索赔申请表

表A.18监理工程师通知回复单

表A.19工程款支付申请表

表A.20工期变更报审表

表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

表A.23工程竣工报验单

表A.24设计变更单处理情况反馈表（顺延表）

表A.25承包单位资格报审表（顺延表）

表A.26工程进度申请表（顺延表）

表A.27主要设备/材料到场计划报审表（顺延表）

表A.28试品/试件检验报告报审表（顺延表）

表A.29大中型施工机械进场报审表（顺延表）

表A.30大中型施工机械出场报审表（顺延表）

D类表（通用表）

表D.1工程联系单

表D.2工程变更申请单

表A.1工程开工报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号:

致：项目监理机构（项目监理部）

我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于

年月日开工，请审查。

口施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；

口各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；

□施工图已会检；

口技术交底已进行；

口质量验收及评定项目划分表已报审；

口工程控制网测量/线路复测资料已审核：

口质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；

口特殊工种，特种作业人员满足工程需要；

口本工程的施工人力和机械已进场；

□物资、材料准备能满足连续施工的需要；

口计量器具、仪表经法定单位检验合格；

口分包单位资格审查文件已报审；

□试验（检测）单位资质审查文件已报审；

口上道工序已完工并验收合格。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：

监理单位审查意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：___________

_________________________________________________________日期：__________

填表说明：1.本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

2.报审中的“口”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打。

3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工件。

表A.2工程复工申请表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号:

致：_______________________项目监理机构

第_______号工程暂停令指出的_________________________工程停工因素现已全部消除，具备

复工条件。特报请审查，请予批准复工。

附件：整改自查报告。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

监理单位审查意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：__________

日期：__________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

日期：_______________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

质量管理体系报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：HNHD-ZHL-ZH-A.3-003

致：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目监理机构

我方已根据承包合同的有关规定完成了质量管理体系的编制，请予以审查。

附件：1、质量管理组织机构

2、清单

承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：___________

日期：___________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：___________

日期：___________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

工程部负责人：_____________

安全负责M_________________

日期：_______________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.4方案报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：

致：项目监理机构

现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购

方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

附件：

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_______________

日期：_______________

总监理工程师审核意见:

监理单位（章）：

总监理工程师：___________

日期：___________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

日期：_______________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。特殊施

工技术方案由总承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.5分包单位资格报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号:

致：________________________项目监理机构

经考察，我方认为拟选择的_______________________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质

和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全

部责任，请予以审批。

附件：1.分包单位资质材料。

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称陪B位）工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

合计

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

H期：_______________

总监理工程师审查意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：___________

日期：___________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

日期：_______________

填报说明：

1.填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

2.如无分包工程，则也需总承包单位确认。

单位资质报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：HNHD-ZHL-ZH-A.6-012

致：湖南蓝山紫良风电场50幼风电项目监理机构

经我方审查,湖南省永州市产商品质量监督检验所具备工程所需实验资质，请予以审批。

附件：

湖南省永州市产商品质量监督检验所资质证书

承包单位（章）：

项目经理：________________

日期：_________________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

日期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：___________

日期：___________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

日期：_______________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

管理组织机构报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：HNHD-ZHL-ZH-A.7-005

致：湖南蓝山紫良风电场50椭风电项目监理机构

现报上本项目部管理组织机构，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：管理组织机构图

承包单位（章）：

项目经理：________________

日期：

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

S期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：_________

日期：___________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

工程控制网测量报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：HNHD-ZHL-ZH-A.8-009

致：湖南蓝山紫良风电场50幼风电项目监理机构

现报上蓝山紫良风电场道路二标段工程控制网测量记录，请查验。

附件：蓝山紫良风电场道路二标段工程控制网测量记录。

承包单位（章）:

项目经理:

日期:

专业监理工程师审核意见:

专业监理工程师:

日期:

总监理工程师审核意见:

监理单位（章）:

总监理工程师:

日期:

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，承包单位两份。

主要施工机械报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：HNHD-ZHL-ZH-A.9-010

致：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目监理机构

现报上拟用于本工程的主要施工机械清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重

新统计并上报。

器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期

挖掘机*HHEAVU00A001

00990*

挖掘机*HHEDCDB2E003

00185*

挖掘机*HHEAVN00T001

01148*

附件：出厂合格证

承包单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

日期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：___________

日期：___________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

主要测量计量器具报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风50MW风电项目编号：HNHD-ZHL-ZH-A.10-009

致：湖南蓝山紫良风紫MW风电项日监理机构

现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如

有调整，将重新统计并上报。

附件：1、测量、计量器具检验证明材料。

2、出厂合格证书

承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期

GPSVA116030482016GPS1374湖南省仪器检测中心2016.7.12-2017.7.11

GPSVA116030342016GPS1373湖南省仪器检测中心2016.7.12-2017.7.11

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

H期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：_________

日期：___________

填报说明：本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.11质量验收及评定项目划分报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号:

致：_______________________项目监理机构

现报上__________________________________工程质量验收及评定项目划分表，请审查。

附件：_______________________工程质量验收及评定项目划分表。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

S期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

0期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：___________

日期：___________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

日期：_______________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：

致：项目监理机构

我方于年月一日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明

文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。

附件：1.数量清单。

2.质量证明文件。

3.自检结果。

4.复试报告。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：

S期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：

日期：

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.13主要设备开箱申请表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：

工程名称：合同编号

致：_______________________项目监理机构

现计划于—一年—月—B在_____________地点对设备进行开箱检查验收

请予以安排。

附件：拟开箱设备清单。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：—

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

日期：—

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：_________

日期：___________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

日期：—

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.14验收申请表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：

致：项目监理机构

我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经

三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。

附件：自检报告。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：

S期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：

日期：

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.15中间交付验收交接表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号:

致：_____________________—项目监理机构

我方负责施工的______—工程现已具备交付_________条__件___，_请__组_织

查验。

总承包单位（章）：

项目经理：________

日期：________

接收单位查验意见：

接收单位（章）：

项目经理：________

日期：________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_

日期：________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：____—

日期：____

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.16计划/调整计划报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号:

致：________________________项目监理机构

现报上________________________工程_________________计戈」/调整计划，请审查。

附件：___________________计划/调整计划。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

S期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

日期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：___________

日期：___________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

日期：_______________

填报说明：

1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施

工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。

2.本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.17费用索赔申请表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号:

致：_______________________项目监理机构

根据承包合同条款__________________________一条的规定，由于

的原因，我方要求索赔金额（大写）_______________________,请审批。

附件：1.索赔的详细理由及经过说明。

2.索赔金额计算书。

3.证明材料。

总承包单位（章）：

项目经理：_______—

日期：_______

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_

日期：_______—

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：——

日期：—

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_____—

日期：_______

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.18监理工程师通知回复单

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：

致：项目监理机构

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

附件：回复材料。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

日期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：_________

日期：___________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.19工程款支付申请表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：

致：项目监理机构

我方于年_月―日〜年—月—日共完成合同价款元，按合同规定扣

除—％预付款和—％质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。

附件：工程量清单及计算。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

S期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：___________

日期：___________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：_______________

日期：_______________

填报说明：本表一式4份，由总承包单位填报，建设单位、监理单位各一份，总承包单位两份。

表A.20工期变更报审表

工程名称：湖南蓝山紫良风电场50MW风电项目编号：

致：项目监理机构

我方承担工程施工任务，根据合同规定应于

年—月一日竣工，由于原因，现申请工期变更至年—月

日竣工，请审批。

附件：说明材料。

总承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审核意见：

专业监理工程师：_________

S期：_______________

总监理工程师审核意见：

监理单位（章）：

总监理工程师：___________