重症患者营养支持与护理

重症患者营养支持与护理

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx药疗不如食疗，救治于后，不若摄养于先。《黄帝内经》营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！教学目标掌握：

重症患者营养支持的种类、方法、适应症及护理；熟悉：重症患者营养状态评估了解：了解重症患者营养状态及营养需求的特点主要内容一、重症患者营养状态及评估（营养筛查）二、重症患者营养支持种类方法适应症全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN)肠内营养（enteralnutrition,EN）三、重症患者营养支持的相关并发症与护理重点、难点重点：重症患者肠内营养支持的方法肠内营养喂养的相关护理难点肠内营养并发症的预防与护理案例王先生因车祸撞及腹部急诊入院到达时神志尚清楚,王先生主述头部及右上腹疼痛，腹部有明显的青紫斑，X线检查发现骨盆及肋骨多处骨折。皮肤湿冷,生命体征不稳定，血压呈进行性下降，血压下降至85/50mmHg，脉搏128次分钟，呼吸30次/分钟。诊断：内出血脾脏破裂行腹部紧急手术术中切除了部分脾脏，修补了裂伤的肝脏，稳定了多处的骨折伤，同时插置了空肠造瘘管案例手术后第一天生命体征基本维持平稳血容积为30%肠鸣音活跃，继续每日静脉液体治疗术后第二天晚王先生肠道通气王先生身高172cm，体重73kg，手术后第三天开始管道喂食出现每日3～4次的稀便腹泻，减少王先生的空肠喂食量后，腹泻情况仍发生1

WHEN？2WHAT3HOW？

重症患者营养支持----护理

主要内容一、重症患者营养状态及评估（营养筛查）二、重症患者营养支持种类方法适应症全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN)肠内营养（enteralnutrition,EN）三、重症患者营养支持的相关并发症与护理一、重症患者营养状态及评估营养评定(

nutritional

assessment)人体测量：身高体重体重指数（BodyMassIndex，BMI）生化检查：血清蛋白氮平衡=蛋白质摄入量g/6.25-

（尿素氮g+3.5

）

临床检查：通过病史采集体格检查发现营养素缺乏的体征一、重症患者营养状态及评估体重(body

weight，BW)①实际体重占理想体重(ideal

body

weight，IBW)百分比实际体重/IBW×I00%该值在一10%——十10%之间为正常②体重改变(%)体重改变(%)=[通常体重(kg)一实测体重(kg)]÷通常体重(kg)

X

100%。一、重症患者营养状态及评估体重指数（BodyMassIndex，BMI）BMI=体重(kg)/身高2(m2)代表情况BMI数值严重营养不良＜14营养不良＜18.5理想18.5-24体重过重24-29.9

1级肥胖30-34.9

2级肥胖35-39.9

3级肥胖≧40一、重症患者营养状态及评估血清白蛋白35-45g/l氮平衡(nitrogenbalance,NB)=蛋白质摄人量(g/d)/6.25-[尿素氮(g/d)+3.5]氮平衡是评价机体蛋白质营养状况最可靠和最常用的指标,是检测营养支持合理与否的重要指标。氮平衡若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡(positivenitrogenbalance)，否则为负氮平衡(negativenitrogenbalance)，两者相等则维持氮的平衡状态（nitrogenequilibrium)，提示摄入蛋白质量可满足基本要求。一、重症患者营养状态及评估一、重症患者营养状态及评估临床检查体征肌肉萎缩;毛发脱落;肝肿大;水肿或腹水王先生的营养评定身高：172cm体重：73kg理想体重：？男性kg=身高cm－105cm女性kg=身高cm－100cm体重指数：?BMI=体重kg/身高（m）2重症患者基本代谢变化内分泌改变与糖代谢紊乱能量代谢增高创伤后，基础代谢率可增加50%~150%，最高可达正常时的2倍蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱维生素代谢变化胃肠功能改变传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（E级）重症病人营养指南---2009ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）/SCCM（美国重症医学会）体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功能一、重症患者营养状态及评估营养风险筛查2002(NRS2002)欧洲肠外肠内营养协会(Eu-ropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)2003年制定评价客观、准确、能预测并及时评估患者营养状态患者依从性好、医护人员操作简便欧洲、中国和美国等地区,营养学会推荐其为住院患者使用的营养筛查工具王先生营养风险筛查

(NRS2002)

？主要内容一、重症患者营养状态及评估（营养筛查）二、重症患者营养支持种类方法适应症全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN)肠内营养（enteralnutrition,EN）三、重症患者营养支持的相关并发症与护理二、重症患者营养支持种类营养支持经口、肠内管饲及肠外等方式提供营养，目标是提供适当营养以支持身体所需，减少并发症，促进康复二、重症患者营养支持种类全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN)营养物质通过外周静脉或是中心静脉途径,输入到体内以提供能量的营养支持方式。肠内营养（enteralnutrition,EN）经口摄食营养补充(oralnutritionsupplement,ONS)和管饲喂养(tubefeeding,TF)这两种胃肠道供给途径的统称肠内营养还是肠外营养？只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时。肠外营养仅用于：二、重症患者营养支持种类全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN)对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择EN而非PN（B级）对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗（C级）什么时候开始PN1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C级）对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E级）2、如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C级）二、重症患者营养支持种类肠外营养（PN）3、疗程≤5-7天的PN不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程≥7天时才应当开始PN（B级）二、重症患者营养支持种类肠外营养（PN）肠外营养支持主要适应证胃肠道无法吸收营养，如大部分小肠切除术后的短肠综合症完全性肠梗阻严重代谢异常而且预计5～7天内无法由肠道提供营养无法由肠道提供适当的营养及液体当胰腺炎使用空肠营养时出现腹痛等不耐受情况时持续性肠胃道出血二、重症患者营养支持种类肠外营养（PN）

术后5d可恢复胃肠功能者

胃肠功能正常者临终或不可逆昏迷患者急诊术前难实施营养支持者心血管功能或代谢严重紊乱者PN禁忌症二、重症患者营养支持种类肠外营养（PN）王先生适合PN吗？三大营养物质碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质：含氮16%蛋白质每6.25g含氮1g三小营养电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种维生素：水溶性9种，脂溶性4种二、重症患者营养支持种类肠外营养（PN）重症患者能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）1g葡萄糖=4Kcal1g脂肪乳=9Kcal蛋白质的补充建议为1.2－2g/(kg.day)热卡：

30-35kcal/kg／day氮：0.20-0.32g/kg／day（蛋白质1.2-2g/kg／day）热氮比：1:100~150kcal脂肪：1～1.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40重症患者能量补充原则双能源系统在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量

.双能源系统

虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量卡文主要内容一、重症患者营养状态及评估（营养筛查）二、重症患者营养支持种类方法适应症全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN)肠内营养（enteralnutrition,EN）三、重症患者营养支持的相关并发症与护理肠外营养并发症

感染并发症

代谢并发症导管并发症脏器功能损害二、重症患者营养支持种类肠外营养（PN）原因腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因表现胸痛持续或有呼吸困难处理应停止置管并摄X线胸片明确诊断少量气胸,可在数日内自行吸收重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管

肠外营养（PN）导管并发症---气胸

原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液表现：轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀处理:立即置患者于左侧头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术肠外营养（PN）导管并发症---空气栓塞

采用碘伏纱布覆盖导管入口

输液管道终端滤器的应用（＞1.2um）3L输液袋的应用肠外营养（PN）导管并发症---感染

长期PN支持导致肠粘膜上皮废用性萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养肠外营养（PN）脏器功能损害---肠

谷氨酰胺的重要作用谷氨酰胺(Gin)是小肠上皮细胞和淋巴细胞的重要能源物质，占机体氨基酸库的60％以上。通常在难以耐受EN的危重症病人中，由于分解代谢增加、免疫功能抑制和肠黏膜屏障功能损伤等原因Gln才会出现相对缺乏，需要经静脉途径额外补充外还有研究认为，在危重症早期并未发现明显的Gin缺乏过早开始补充Gin可能并不会发挥其优势作用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)原因：长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理；胆汁排泄受阻表现:

黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退处理：停用PN或减少用量；尽早恢复肠道营养；定时行超声波检查观察有无胆囊郁积；胆囊穿刺引流术肠外营养（PN）脏器功能损害---肝

高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，葡萄糖最大氧化速度正常：5mg.kg/min(7.2g.kg/d)应激：3mg.kg/min(4.3g.kg/d)表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速输注处理：立即停止输注高渗葡萄糖液，

同时加用胰岛素，并改用低渗或等渗盐水输注。肠外营养（PN）代谢并发症

低血糖突然停输营养液后，多发生在停输后15-30min表现为疲软、出冷汗、饥饿感。原因：快速撤除TPN、胰岛素泵处理：50%葡萄糖Iv肠外营养（PN）代谢并发症

应用输液泵匀速，逐渐加量及减量，25ml／h启用，150-100ml/h；12-16h完成输注，不要超过24小时；单一通路每4-6h监测血糖，脂肪乳6-8h密切观察可能出现的症状体征：发热、寒战、呼吸困难、低血压、胸痛、管道不通畅、PICC、CVC导管相关护理无菌操作肠外营养（PN）的护理PN的终止针对营养不良状况不严重的患者全胃肠外营养（TPN)在代谢及感染上的副作用高于其对此类患者的益处一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡定期尝试开始EN小结一、重症患者营养状态及评估（营养筛查）二、重症患者营养支持种类方法适应症全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN)肠内营养（enteralnutrition,EN）三、重症患者营养支持的相关并发症与护理主要内容一、重症患者营养状态及评估（营养筛查）二、重症患者营养支持种类方法适应症全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN)肠内营养（enteralnutrition,EN）三、重症患者营养支持的相关并发症与护理重症患者肠内营养支持与护理一、肠内营养的适应症及益处二、肠内营养的途径选择三、肠内营养的相关并发症与护理凡有营养支持指征，胃肠道功能存在的患者都可接受肠内营养只要胃肠道有功能，就要使用它！重症患者肠内营养（EN）适应症如果肠道有功能,就使用它如果这一段肠道有功能,就使用这一段肠道如果这一段肠道有部分功能,就使用这一段肠道的部分功能重症患者肠内营养（EN）适应症肠内营养的优越性具有促进胃肠功能？恢复维持肠道结构完整性维持胃肠黏膜的屏障作用和免疫功能预防胃肠道并发症（肠道低灌注、肠缺血、溃疡形成细菌移位等）降低医疗费用缩短住院时间等优点重症患者肠内营养（EN）优点机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA重症患者肠内营养（EN）优点肠内营养时机血流动力学稳定,应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C级血流动力学不稳定时病人积极复苏后血流动力学稳定，