康复医学科住院医师病历书写评分表_第1页
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文档简介

康复医学科住院医师病历书写评分表检查项目病历内容要求满分得分住院病历病历首页完整、规范5一般项目姓名、性别、年龄、职业等1主诉简明、扼要、完整2现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况8既往史等既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）2体格检查各大系统无遗漏、阳性体征准确；10有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；辅助检查神经影像、B超、TCD、EMG、脑脊液等相关检查遗漏或表达不正确每项扣1-2分2诊断康复诊断及其他疾病诊断规范4签名字迹清楚1首次病程记录病历特点归纳简单明了、重点突出4诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持10鉴别诊断结合病人、分析有条理，思路清晰8诊疗计划简明合理，具体5病程记录时间病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。3内容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；12辅助检查结果有记录及分析；重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；康复评价记录、交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；重要操作、抢救记录及时；病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；上级医师在规定时间内完成；记录真实、层次清楚、重点突出；5查房记录出院记录一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数2入院情况简洁明了、重点突出；入院诊断合理2诊疗经过住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚4出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整2出院诊断完整、规范2出院医嘱全面、具体（药物及非药物治疗、康复指导、复诊时间）2病历

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