医疗纠纷调解协议范文

医疗纠纷调解协议范文合同编号：__________甲方：__________乙方：__________鉴于甲方与乙方就医疗纠纷事宜达成调解意向，为确保双方权益，经充分协商，特订立本调解协议，以共同遵守。一、纠纷事实及争议焦点1.甲方因乙方在提供医疗服务过程中发生医疗纠纷，具体事实如下：（1）甲方姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号：__________。（2）乙方医疗机构名称：__________，医疗机构许可证号：__________，医疗机构负责人：__________。（3）纠纷发生时间：__________年__________月__________日。（4）纠纷地点：__________。（5）纠纷原因：__________。2.双方争议焦点：__________。二、调解方案1.甲方同意接受乙方提出的调解方案，具体内容包括：（1）乙方承担甲方因本次医疗纠纷产生的合理费用，包括：1）医疗费用：__________元；2）交通费用：__________元；3）误工费用：__________元；4）精神损害赔偿：__________元。（2）乙方一次性支付甲方赔偿金：__________元。2.乙方同意按照本调解协议约定的金额和方式向甲方支付赔偿金。三、履行及支付方式1.本调解协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.乙方应在本调解协议生效后__________日内，将赔偿金支付至甲方指定的账户。3.乙方支付赔偿金后，双方就本次医疗纠纷事宜互不追究。四、保密条款1.除非依法应当向行政机关、司法机关提供本调解协议外，双方应对本调解协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。2.双方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。五、争议解决1.本调解协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.凡因本调解协议引起的或与本调解协议有关的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交__________有管辖权的人民法院诉讼解决。六、其他约定1.本调解协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本调解协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。甲方（盖章或签字）：__________乙方（盖章或签字）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构许可证3.医疗纠纷相关病历资料4.交通费用发票5.误工证明文件6.赔偿金支付凭证7.调解协议保密承诺书二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定时间接受乙方提出的调解方案；2.乙方未按照本调解协议约定的金额和方式向甲方支付赔偿金；3.双方未经对方同意向第三方披露调解协议内容及签订过程；4.任何一方违反保密义务，未承担相应的法律责任。三、法律名词及解释：1.医疗纠纷：指医疗机构在提供医疗服务过程中，因过错导致患者受到损害，从而产生的纠纷；2.调解协议：指医疗纠纷双方为解决争议，通过协商达成的具有法律效力的协议；3.赔偿金：指乙方因医疗纠纷向甲方支付的经济损失补偿及精神损害赔偿。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按照约定时间接受调解方案：乙方应再次与甲方沟通，说明调解方案的合理性及违约后果，争取甲方同意；2.乙方未按照约定支付赔偿金：甲方可以依法向乙方追讨赔偿金，或通过人民法院诉讼解决；3.双方泄露调解协议内容：双方应加强保密意识，签订保密承诺书，确保信息不被泄露；4.违反保密义务：违约方应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的损失。五、所有应用场景：1.医疗纠纷双方自愿