脑出血血肿周边水肿影像学及机理课件

脑出血血肿周边水肿（缺血）影像学和分子生物学研究脑出血血肿周边水肿影像学及机理初级损伤机械损伤占位效应继发损伤血肿扩大（HE）血肿周边水肿（PHE）早期神经功能恶化致残致死临床结局ICH脑出血血肿周边水肿影像学及机理1血肿周边水肿的演变规律研究2血肿周边水肿的分子标记物研究脑出血血肿周边水肿影像学及机理血肿水肿凋亡细胞坏死细胞炎症细胞脑出血血肿周边水肿影像学及机理血脑屏障破坏血管源性水肿VE（细胞外）细胞损伤细胞毒性水肿CE（细胞内）细胞坏死血肿周边水肿(PHE)脑出血血肿周边水肿影像学及机理血肿周边ADC值广泛增高–不存在CE血肿周边有ADC降低区域-存在CE(<6h~6d)CE是否存在？细胞毒性水肿(cytotoxicedema,CE)由于细胞肿胀导致的细胞内弥散受限，可通过MRI的弥散加权图像（DWI）测定---表观弥散系数（ADC）降低动态演变规律？与临床结局的关系？脑出血血肿周边水肿影像学及机理脑出血血肿周边水肿影像学及机理入组标准研究对象排除标准原发性脑出血年龄>18岁症状<24h知情同意继发性脑出血MRI禁忌外科手术机械通气21cases<24h,3d,7dMRILiNetal,2013,Stroke.脑出血血肿周边水肿影像学及机理CEidentificationADCDWI(b=1000)ADCMRIanalysis:T2*CEconfirmationPHEvolumeevaluationFLAIR脑出血血肿周边水肿影像学及机理Day19/20(45%)出现细胞毒性水肿Day38例仍存在

1例新发1例失访Day76例仍存在2例消失1例失访P<0.05LiNetal,2013,Stroke.脑出血血肿周边水肿影像学及机理LiNetal,2013,Stroke.1血肿周边细胞毒性水肿在脑出血发病24小时内发生于近半数患者。2血肿周边细胞毒性水肿在脑出血发病后第3天最为显著，第7天趋向缓解。脑出血血肿周边水肿影像学及机理*LiNetal,2013,Stroke.出现细胞毒性水肿的脑出血患者，血肿周边水肿体积显著增加*P<0.05出现细胞毒性水肿的脑出血患者，发病前3天水肿体积增长显著；无细胞毒性水肿的脑出血患者，发病1周内水肿体积无显著性增加脑出血血肿周边水肿影像学及机理LiNetal,2013,Stroke.1细胞毒性水肿常伴有更显著的血肿周边血管源性水肿及发病3天内更快的水肿增长。脑出血血肿周边水肿影像学及机理脑出血发病3天内出现细胞毒性水肿的患者更易出现90天不良临床结局(mRS>3)PercentageofcasesLiNetal,2013,Stroke.2脑出血血肿周边水肿影像学及机理1细胞毒性水肿常发生于脑出血24小时内，发病第3天最为显著，发病1周后趋于缓解。2细胞毒性水肿是脑出血早期脑组织进行性损害的指征，与临床不良结局相关。3对小到中等出血量的脑出血患者，血肿周边继发的细胞毒性水肿与基线血肿体积对临床结局具有同样重要的影响。LiNetal,2013,Stroke.脑出血血肿周边水肿影像学及机理1血肿周边水肿的演变规律研究2血肿周边水肿的分子标记物研究脑出血血肿周边水肿影像学及机理血肿脑血流量

去极化神经递质释放线粒体功能障碍脑出血血肿周边水肿影像学及机理继发脑损害脑出血(ICH)血块回缩凝血瀑布激活凝血酶产生红细胞溶解血红蛋白降解炎性反应神经细胞损伤血脑屏障破坏血肿周边水肿(PHE)3rdphase2ndphase1stphaseMMPs脑出血血肿周边水肿影像学及机理(RosenbergGA.AnnNeuro,2001)血管神经单元中MMPs的相互作用细胞内和细胞外基质降解脑出血血肿周边水肿影像学及机理脑出血血肿周边水肿影像学及机理入组标准研究对象排除标准原发性脑出血年龄>18岁症状<24h知情同意继发性脑出血MRI禁忌外科手术机械通气3dMRILiNetal,2013,Stroke.脑出血血肿周边水肿影像学及机理DWIMRIanalysis:PHEvolumeevaluationDWI(b=1000)ADCCEidentificationCEconfirmationT2*FLAIR脑出血血肿周边水肿影像学及机理LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.未发现MMP-3，MMP-9与细胞毒性水肿相关脑出血血肿周边水肿影像学及机理**LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.细胞毒性水肿与血肿体积相关，血肿体积较大的患者更易出现细胞毒性水肿脑出血血肿周边水肿影像学及机理细胞毒性水肿可能是血肿占位效应的结果，或由血肿或受损脑实质释放的毒性物质所致。LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.1脑出血血肿周边水肿影像学及机理MMP-3Model1Model2BetaPvalueBetaPvaluePHEvolumeonday30.3700.004*0.1380.043*多元线性分析(P<0.05):Model1:年龄，性别，MMP-3，MMP-9;Model2:年龄，性别，基线血肿体积，MMP-3，MMP-92基线MMP-3水平可独立于年龄、性别、基线血肿体积预测血肿周边水肿体积LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.2脑出血血肿周边水肿影像学及机理BaselineparameterGoodoutcome(n=50)Pooroutcome(n=9)PvalueMalegender(n)35(70.0)6(66.7)1.000Age(year)56±1160±140.338GCS15[14-15]14[13-15]0.009*NIHSS5[2-9]13[10-15]<0.001*Systolicbloodpressure(mmHg)165±24180±250.108Diastolicbloodpressure(mmHg)98±1591±150.163Leukocyte(10E9/L)8.9±2.79.9±3.10.313Fibrinogen(g/L)2.5±0.83.0±0.80.118Hematomavolume(ml)9.5[4.1-20.1]25.2[16.5-38.1]0.003*单因素分析：90天不良临床预后的预测因素LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.脑出血血肿周边水肿影像学及机理MMP-3Cutoffpoint=12.4ng/mlMMP-9Cutoffpoint=192.4ng/mlROC曲线：MMP-3及MMP-9预测90天临床不良预后的界值LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.脑出血血肿周边水肿影像学及机理Poor90-dayoutcome(mRS>3)ORPvalueMMP-3≥12.4ng/ml25.30.035*MMP-9≥192.4ng/ml68.90.023*NIHSS1.70.005*“基线MMP-3及MMP-9水平”独立于“年龄，性别，卒中严重程度(GCS,NIHSS)，基线血肿体积”预测90天临床结局LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.多因素logistic回归分析：90天不良临床预后的独立预测因素

脑出血血肿周边水肿影像学及机理1基线MMP-3水平是血肿周边水肿体积独立预测因素2基线较高水平MMP-3和MMP-9是脑出血不良结局的独立预测因素LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.脑出血血肿周边水肿影像学及机理MMP-3、MMP-9时间曲线呈U型分布脑出血血肿周边水肿影像学及机理pooroutcomegoodoutcomeMMP-3的双向时间曲线变化与临床结局无关MMP-9出现双向时间曲线变化的患者结局不良脑出血血肿周边水肿影像学及机理继发损害细胞毒性水肿(CE)不良结局致残致死细胞毒性水肿见于脑出血后部分患者，代表进行性的神经损伤，与临床结局不良相关。DWI(b=1000)ADC脑出血血肿周边水肿影像学及机理基线MMP-3及MMP-9水平可预测脑出血血肿周边水肿及不良临床结局，可作为脑出血未来治疗靶标MMP-3MMP-9继发损害血肿周边水肿(PHE)不良结局致残致死脑出血血肿周边水肿影像学及机理

脑出血后（迟发）缺血性脑损伤脑出血血肿周边水肿影像学及机理

概述

脑出血治疗措施并未改善脑出血患者临床结局应用止血剂降压开颅手术脑出血血肿周边水肿影像学及机理降压及止血剂血肿占位所致的颅内压升高既往存在的血管病血栓形成/脑缺血脑出血血肿周边水肿影像学及机理研究现状积极降压的潜在风险

缺血脑出血血肿周边水肿影像学及机理指南推荐急性期平均动脉压130mmHg以内降压速度不明确降压水平不明确降压治疗存在争议脑出血血肿周边水肿影像学及机理研究现状光子发射CTCT及MR单光子发射计算机断层扫描和灌注正电子发射断层扫MR弥散加权成像（DWI）应用于研究的影像学技术基于前3项技术的研究并未发现明确血肿周围缺血区域DWI具有更高的空间分辨率脑出血血肿周边水肿影像学及机理研究现状血肿周围区域脑血流减低，但是能够被该区域减低的脑组织氧代谢率和氧摄取分数所代偿ZazuliaAR，JCerebBloodFlowMetab.2001;21:804–810脑出血血肿周边水肿影像学及机理研究现状过于积极的降压或者脑代谢恢复正常的后期持续适度降压可能导致血肿周围和病灶远隔区域的脑缺血DWI能够探查到非常小的急性神经损伤病灶，对急性脑缺血十分敏感LovbladKO，AJNRAmJNeuroradiol.1998;19:1061–1066脑出血血肿周边水肿影像学及机理发病情况将DWI应用于脑出血病例中结果表明原发病灶远隔区域缺血性损伤存在于大约25%的患者中GregoireSM.Brain.2011;134:2376–2386KimberlyWT.Neurology.2009;72:1230–1235.PrabhakaranS,Stroke.2010;41:89–94.脑出血血肿周边水肿影像学及机理发病情况典型缺血为皮层下，常累及双侧或者多发，病灶较小脑出血血肿周边水肿影像学及机理研究现状原因一内皮功能紊乱原因二炎性反应激活原因三血脑屏障破坏27%的患者在亚急性期或者发病后30天才出现DWI损伤，这其中的83%在首次扫描中未发现损伤病灶。这提示脑出血后存在“卒中易感期”KidwellCS,Neurology.2011;77:1725–1728MenonRS,AnnNeurol.2012;199–205脑出血血肿周边水肿影像学及机理机制和病理生理学早期积极降压既往微血管病颅内压升高脑出血后造成缺血性损伤的可能因素自动调节受损脑缺血阈值降低脑出血血肿周边水肿影像学及机理机制和病理生理学三者相互作用易感患者慢性高血压和脑淀粉样血管病所致的微血管病急性脑缺血过于积极的降压颅内压升高自动调节受损脑出血血肿周边水肿影像学及机理机制和病理生理学降压

降压程度和DWI损伤具有相关性PrabhakaranS，Stroke.2010;41:89–94脑出血血肿周边水肿影像学及机理机制和病理生理学降压在实施降压后的前几个小时相关性更明显脑出血血肿周边水肿影像学及机理机制和病理生理学微血管病

缺血性卒中和出血性卒中具有共同的危险因素和病理基础脑出血缺血性卒中部位：基底节、丘脑、桥脑、小脑危险因素：高血压、糖尿病、脂代谢异常、吸烟病理：纤维素样变、脂质沉积、坏死和微动脉瘤形成。这些变化能够使血管闭塞和/或破裂脑出血血肿周边水肿影像学及机理机制和病理生理学最常见的导致微血管病的两个疾病

高血压性血管病累及脑深部和皮层下动脉表现：脑出血、脑梗死、脑白质疏松症、血管性痴呆

脑淀粉样血管病累及小的皮层动脉和软脑膜动脉血管壁中β-淀粉样蛋白沉积导致血管退行性变，从而使得血管更加脆弱，容易破裂37表现：脑出血、脑梗死、脑白质疏松症、血管性痴呆脑出血血肿周边水肿影像学及机理机制和病理生理学既往存在微血管病脑出血积极降压/凝血激活微血管病变恶化小的缺血梗死灶脑出血血肿周边水肿影像学及机理机制和病理生理学颅内压力升高（出血量大、脑室积水）既往服用抗栓药物、既往存在大动脉狭窄或心源性栓塞，停药后早期血肿压迫局部血管开颅手术期间低血压、麻醉药物、对动脉操作激活凝血系统血管痉挛炎性激活期（迟发性损伤）其他机制和诱发因素脑出血血肿周