压疮管理课件

压疮的分期与预防

压疮管理一、压疮的分期压疮管理NPUAP1998压疮分期

Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）压疮管理压疮管理NPUAP2007压疮分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）不可分期（Unstageable）压疮管理

Ⅰ期

在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围皮肤不同

补充说明：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”NPUAP2007压疮分期压疮管理Ⅰ期压疮剖面图和模型压疮管理

Ⅱ期

表皮和真皮部分缺失临床表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡补充说明：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤NPUAP2007压疮分期压疮管理Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮管理

Ⅲ期

全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未外露外，可见皮下组织有坏死组织脱落，但组织缺失的深度不明确可能有潜行和窦道补充说明：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露NPUAP2007压疮分期压疮管理Ⅲ期压疮组织剖面图和患者照片压疮管理Ⅳ期全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露局部可出现坏死组织脱落或焦痂通常有潜行和窦道补充说明：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱NPUAP2007压疮分期压疮管理Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片压疮管理

可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷补充说明：在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露NPUAP2007压疮分期压疮管理

可疑的深部组织损伤

压疮管理

不可分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部有腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖

补充说明：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除NPUAP2007压疮分期压疮管理不可分期的患者照片压疮管理根据伤口的颜色（RYB）分期将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口压疮管理二、压疮的预防压疮管理压疮的大小、潜行分期形状部位渗出液的量感染？疼痛？局部评估压疮管理压疮的影响因素三种因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和磨擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮管理压疮的危险因素—①压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成组织危害＞高压短时间压迫皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性压疮管理压疮的危险因素—②剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害与体位关系密切，发生在深部组织中有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流压疮管理压疮的危险因素—③磨擦力磨擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%磨擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大磨擦力压疮管理压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力磨擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的危险因素压疮管理压疮的危险因素—④潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性压疮管理四、压疮的护理压疮管理美国皮肤护理规程评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压压疮管理传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮管理传统的伤口处理方式缺点？压疮管理湿性愈合基本理论无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能压疮管理调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面神经末梢，减轻疼痛湿性愈合优点压疮管理透明薄膜敷料：薄膜等水胶体敷料

：透明贴、溃疡贴/粉、安普贴等水凝胶：清创胶等

藻酸盐敷料:

优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：渗液吸收贴、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤等银离子敷料：如徳湿银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料湿性愈合敷料种类压疮管理伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品不同时期的伤口需要选择不同的产品使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么压疮管理伤口护理压疮管理Ⅰ期压疮透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧2.减少摩擦，减轻局部压力3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值4.维持适宜温度伤口护理压疮管理Ⅱ期压疮未破的小水疱（直接小于5mm）大水疱（直接大于5mm）真皮层受损，渗液多的小溃疡

伤口护理压疮管理Ⅲ~Ⅳ期压疮存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口伤口护理压疮管理可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害1.严禁强烈和快速的清创2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创3.密切观察伤口变化伤口护理压疮管理不可分期压疮有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创伤口护理清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创压疮管理创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4W内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等当出现以下情况时应当更换治疗方案：伤口护理压疮管理预防六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换压疮管理伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴