“多发伤”患者的护理查房

“多发伤”患者的护理查房NursingroundsofpatientswithmultipleinjuriesXX医学科汇报人：花轩月1234

目录CONTENTS前言Ｆｏｒｅｗｏｒｄ病史汇报Thehistoryreport疾病相关知识Diseaserelatedknowledge疾病护理Diseasecare前言Ｆｏｒｅｗｏｒｄ01重点解决问题针对患者病情，制定切实可行的护理计划目的了解多发伤病人的护理要点疾病相关知识Diseaserelatedknowledge02一概述Diseaserelatedknowledge定义同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位或脏器损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。”一概述鉴别概念致伤因素受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位二致伤因素Diseaserelatedknowledge交通事故：各种交通.坠落伤：高处坠落钝器伤：钝器打击等挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器伤、枪械等。烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。三临床特点Diseaserelatedknowledge0102030405伤因复杂，伤情重范围广伤情变化快，并发症发生率高，死亡率高容易漏诊和误诊休克和低氧血症发生率高在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾四辅助检查DiseaserelatedknowledgeX线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术五诊断标准Diseaserelatedknowledge颅内损伤面部损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤骨盆部位损伤泌尿生殖系统损伤脊柱损伤肢体损伤软组织损伤And

凡因同种伤因而致两种损伤以上者为多发伤六多发伤处理原则Diseaserelatedknowledge现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。脱离危险环境解除呼吸道梗阻处理活动性出血处理创伤性气胸伤口处理及保存好离断肢体抗休克现场观察七多发伤的护理Diseaserelatedknowledge现场急救护理近年来的大量临床实践表，创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治，将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率大大提高，因而创伤发生后第一小时又被称为“黄金1小时”安全转运和途中监护转运技术：身体平衡，注意安全。途中监护：实施生命支持和途中全程监护，严密观察病情变化，保证管道通畅。院内急救护理实施检诊程序，及早明确诊断，建立静脉通道有效止血给予心电监护辅助检查做好术前准备。各系统的监测及护理呼吸系统监护循环系统监护肾功能监护中枢神经系统监护病史汇报Thehistoryreport03一入院情况介绍Diseaserelatedknowledge

陈燕，男，41岁，住院号：257551.系“车祸伤致全身多处疼痛、流血伴肢体活动障碍1小时”于2016年3月14日9：50入院，来时T:36℃；P：102次/分；R:16次/分；BP：131/85mmHg;SPO2:98%。神志清楚，对答切题，查体合作，痛苦面容，营养中等，全身皮肤多处软组织挫裂伤伴流血，头面部肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，双眼睑结膜无苍白，口鼻腔未见异常分泌物，颈无抵抗，未见颈静脉怒张，腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。右前臂肿胀、畸形，屈伸活动受限，左下肢外旋短缩畸形，左髋关节屈伸活动受限，余肢体未见明显畸形，双侧巴氏征(-)二诊断Diseaserelatedknowledge诊断Diagnose左侧多发肋骨骨折02右侧桡骨骨折04重型颅脑损伤01全身多处软组织挫裂伤05左侧股骨劲骨折03高血压病06三病情演变Diseaserelatedknowledge101010Texthere头颅+胸部CT示左侧硬膜外血肿，予以完善术前准备后在全麻下行左侧颞顶枕硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，术程顺利，术后带气管插管硬膜外引流管返回，接呼吸机辅助呼吸，17:00试行脱机，氧合自主呼吸维持可。入科后收缩压112~145mmHg,舒张压68~89mmHg,尿量1600ml,硬膜外引流50ml。Texthere生命体征平稳，3:00T:38.5给予物理降温9：00神志转清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气管插管。尿量3850ml,硬膜外引流5ml。Texthere体温：37.1，尿量2850ml，硬膜外引流6ml。3月17日10：00拔出硬膜外引流管，尿量2600ml。3月20日患者转入普通病房继续治疗。3月14日3月15日3月16日四辅助检查DiseaserelatedknowledgeX线示：右侧尺桡骨骨折，左侧股骨颈骨折CT示：硬膜外血肿，左侧肋骨骨折实验室检查：3.14(10:00)

3.14(21:00)

3.153.163.173.183.19H.b(g/l)

(120-160g/l)

100576258657782五、查体Diseaserelatedknowledge神志：清楚，对答切题瞳孔：等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏头面部：稍肿胀，有擦伤，头部引流管一根，引流出血性液体颈部：颈无抵抗，未见颈静脉怒张腹部：腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及四肢：右前石膏固定，左手背创面干燥，左下肢牵引在位

，末梢循环可，针眼处渗血泌尿系统：尿管引流出小便色黄澄清。皮肤：全身皮肤多处软组织挫裂伤疾病护理Diseasecare05一清理呼吸道无效相关因素与气管插管、痰液不能自行咳出有关护理措施护理目标痰液稀薄，呼吸平稳评价道内少量白色稀薄痰液密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰。病情允许时抬高床头30-45°。适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。二气体交换受损护理措施评估观察病人的呼吸、形态、频率等并记录注意病人的神志变化给予半卧位指导病人呼吸相关因素与多发肋骨骨折及肺挫伤有关护理目标病人能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难评价病人呼吸平稳，无胸闷三有效循环血量不足Diseaserelatedknowledge护理措施迅速建立中心静脉与外周静脉通路。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水。密切观察硬膜外引流管、血压变化、尿量的变化。相关因素与与外伤致多处出血有关护理目标体液不足得到纠正评价患者皮肤红润，血红蛋白呈上升趋势四有感染的危险Diseaserelatedknowledge护理措施密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。相关因素与留置各种管路、外伤有关护理目标患者未发生感染评价目前患者未发生感染五舒适的改变——疼痛Diseaserelatedknowledge护理措施遵医嘱给予镇痛镇静剂：芬太尼、吗啡等应用积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛保持床单位清洁干燥，舒适进行护理操作时动作应轻柔相关因素与外伤和骨折有关护理目标患者疼痛感减轻评价用药后患者诉疼痛较前好转六皮肤完整性受损Diseaserelatedknowledge护理措施皮肤擦伤处每日换药。使用气垫床。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。加强营养。相关因素与多发创伤、被动体位及卧床有关护理目标受损处皮肤愈合、未发生压疮评价受损处皮肤干燥，未发生压疮七有深静脉血栓形成的危险Diseaserelatedknowledge护理措施密切观察患肢皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生给予高维生素、高蛋白、低脂饮食相关因素与骨折及长期卧床有关护理目标患者未发生下肢深静脉血栓评价目前患者转入脑外科前未发生下肢深静脉血栓八恐惧Diseaserelatedknowledge护理措施避免在病人床边谈论病情向病人讲解所处环境在实施各项操作时要向患者解释操作目的，缓解精神压力相关因素与外伤有关护理目标病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况评价患者克服恐惧心理，积极配合治疗谢谢聆听！敬请指导！重症医学科汇报人：花轩月多发性外伤的急救与护理汇报人：花轩月汇报时间：20XX一、定义多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。二、病因机械性的钝力和利器两大类.钝力包括各种原因的撞击,如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出,平时我院多发伤的病因主要是交通事故。三、分类1.头颅伤颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。2.颈部伤颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。3.胸部伤可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。4.腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。5.骨盆等多处骨折由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。6.软组织伤四肢或全身广泛撕裂伤。四、病理生理致伤因素和临床特征:1.多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。2各种致伤因素引起不同的生理特征。3.机体应激反应剧烈:由于失血失液,导致低血量性休克,兴奋交感-肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,以保证心脑能得到较好的血液灌注。4.高代谢状态:主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。五、临床特点1.伤情变化快、死亡率高

由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。2.伤情严重、休克率高多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。3.伤情复杂、容易漏诊多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。4.伤情复杂、处理矛盾多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。5.抵抗力低、容易感染多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。六、多发伤的三个死亡高峰1.第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。2.第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。3.第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。七.紧急救护原则一.急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。首先要完成VIPC,具体技术如下:V(Ventilation,通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。I(Infusion,输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。二.早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C=cardiac(心脏),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。改变诊疗模式:由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。（一）先处理后诊断、边处理边诊断（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1.通气障碍其中以上呼吸道堵塞最为常见，如果不能及时接触堵塞，任何抢救都无济于事。2.循环障碍①低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。②心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。③张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。④开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。⑤连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。3.出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，夜市致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：①检查伤口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。三.多发伤的进一步诊治多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。1.颅脑损伤的处理先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250ml。2.胸部损伤的处理①以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。②创口的处理:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。③气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。④病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难加重,脉搏细速且血压迅速下降,应迅速查明原因及时给予处理。转运伤员时救护车需减慢行驶速度。3.腹部损伤的处理①注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限,随着渗出液增加,腹痛持续加重,同时向整个腹部弥漫,常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。②腹