医院绩效考核积分管理方案（包括各科室质量考核标准和满意度调查表）

医院20XX年积分激励管理方案

为进一步实现我院管理由模糊到清晰、由被动到主动、由定性分

析到定性与定量分析相结合的转变，有效增强医院各科室（团队）的

凝聚力和战斗力，我院在20XX年积分激励管理工作的基础上进行了

适当调整与完善，拟订了医院20XX年积分激励管理方案。具体如下:

一、绩效管理考核小组

组长：XX—宏观把握绩效管理的工作方向。

副组长：XX一全面负责绩效管理的考核质量。

XXX一全面把握院内业务考核的方向与质量。

组员：XX一负责护理、医保业务质量考核；

XXX一负责医生、医技业务质量考核；

XXX一负责卫生管理和日常缺陷考核以及全院考核结果的

发布；

XX一负责全院各项服务满意度的调查与考核；

XX一负责各项考核指标的统计、汇总与归档。

二、考核办法

（-）以科室（团队）为单位每月进行考核评价汇总

考核评价汇总每月一次，以科室（团队）为单位计算并公布结

果。其中，业务质量考核结果与过程并重；卫生及日常缺陷管理考核、

服务满意度考核重在过程，平时注意多走动管理并随时记录。

（二）考核标准

医生、医技业务质量考核细则详见附2-附9；护理、医保业务质

量考核细则详见附10-附16；卫生管理和日常缺陷考核细则详见附

17；各项服务满意度的调查与考核细则详见附18-附27o

（三）考核结果及时反馈

每月15日前上交各项指标考核结果，每月20日前汇总完毕。

每月25日前将各项指标考核结果具体明细发放至相应科室（团队），

以便各科室（团队）后期工作中及时调整与改进。

三、各岗位考核内容及分数设置

各科室（团队）每月总分值为300。根据院内各岗位不同的工作

性质与特点，采取针对性的考核维度，主要从业务质量、患者满意度、

临床满意度、职能部门评价、卫生及日常缺陷管理等方面进行考核（详

见附1）。

（一）临床医生、护士、医技科室、导医、收费一三个维度

1.业务质量100分；

2.患者满意度100分；

3.卫生与日常缺陷管理100分。

（二）职能部门一三个维度

1.业务质量100分；

2.临床满意度100分；

3.卫生与日常缺陷管理100分。

（三）信息部、市场部一两个维度

1.业务质量200分;

2.卫生与日常缺陷管理100分。

（四）药库、洗衣房、保洁、食堂、保安一两个维度

1.业务质量100分；

2.临床满意度100分；

3.卫生与日常缺陷管理100分。

（五）驾驶员一三个维度

1.业务质量100分；

2.职能部门满意度100分；

3.卫生与日常缺陷管理100分。

四、绩效管理积分的运用

（一）直接与科室奖金发放挂钩；

（二）作为科室年度评优的参考指标。

XX医院

20XX年1月1日

附1胶州湾医院2016年积分激励管理考核办法明细一览

表

信息部

市洗

医护医导收职能部药

项目场衣

生士技医费门广告网络咨询库

部房

组组组

业务质量100100100100100100200200200200100100

患者满意度100100100100100

临床满意度100100100

职能部门满意

度

卫生与日常缺

100100100100100100100100100100100100

陷管理

总分300300300300300300300300300300300300

A、考核评价汇总每月一次，以科室（团队）为单位计算并公布结果；B、业务质量

说明务满意度考核重在过程，平时注意多走动管理并随时记录；C、每月15日前上交各项指标:

项指标考核结果具体明细发放至相应科室（团队），以便各科室（团队）后期工作中及时调

附2临床科室医疗质量考核标准（100分）

分

考核项目考核要点考核方法值

一、科室1、规章制度1、科室有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重1无一项制度扣15

管理和岗位职责点是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责分。

20分制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论2随机抽查医护人

制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制员不熟悉相关制

度，手术分级管理制度，术前讨论制度，处方制度，查度者每处扣1分

对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制3违法一项制度扣

度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制1分。

度等。3违规者扣1分

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是：《执业医师法》，《传染病防治法》，《医疗事故处

理条例》，《医院工作制度》，《突发公关事件应急条例》，

《医疗废物管理条例》。《护士管理办法》《抗菌药物临床

应用指导原则》、《处方管理办法》《医师外出会诊管理办

法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，《医院感染管理

办法》，等.

3、在一切医疗活动中无收受红包、回扣。

2、突发应急1、突发事件应急预案和医疗救助预案。1.无预案扣1分5

预案（医疗和2、有关部门或上级主管部门的联系渠道。2.无联系渠道扣1

非医疗事件）分

3、科室梯队1、科室有各自专业学习培训计划，按时组织科内专业学1无科内计划扣5

建设习和三基训练，每月有学习记录、每个季度有一次三基1.5分，无学习记

训练考核。自觉参加医院组织的三基训练，合格率达到录扣1,无考核扣

100%。1分，不参加或不

2、参加医院规定的各种培训、学习、及考核、考试，并达标扣1分

无迟到或早退。2无故不参加扣1

分，迟到或早退扣

1分。

4、科室质控1、建立由科主任、副主任、护士长组成的医疗质量管理1未建立小组扣35

管理小组。分；小组成员不健

2、管理小组有本科室的医疗质量工作计划和总结全扣1分。

3、科室质量管理小组每月定期对本科室工作进行自查，2无计划、无总结

整改有记录体现医疗质量持续改进扣1分。

3未定期开展工作

扣1.5分；记录资

料不规范扣1

二、门诊1、门诊质量1、执行《门诊诊疗工作管理规定》服从医院统一安排。1未执行或不服安4

医疗质排.一次扣1分

量2、严格执行首诊负责制，门诊会诊制；合理做好专科、2未执行一次扣1

10分转院工作。分

3、合理检查，合理治疗，合理用药3不合理一次扣1

分

4、及时应对门诊病人就诊时间突然出现紧急病情变化的4无方案和措施或

抢救方案，急救措施得利。处理不当一次扣1

分

5、在病人检查未归时，医生不能擅自离场。5擅自离岗扣1

2、医疗文书1、门诊病历书写规范，并符合要求一处不符合扣13

2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求

3、门诊病人登记规范，符合要求

3、医院感染1、执行传染病防治法疫情报告及时准确并有登记1一项未执行扣13

控制2、遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患分

者，到指定隔离室诊治，并做好消毒和隔离

3、接诊过程中严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

三、病区1、医疗服务1、病区执行三级/二级医师负责制1不执行，一次扣6

医疗质规范化2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人1分

量病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行2未按规定执行，

30分3、危重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，一次扣1分

立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方3未按规定执行扣

案，并立即执行1分

2、诊疗方案1、普通病人应在48小时内有主治医师评价诊疗结果及1未执行扣1分5

的适宜性诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方

案，并逐步实施

2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以2未执行扣1分

上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整未随时记录扣1分

治疗方案，并加以实施

3,一周内不能确诊的患者，科室应进行疑难病历讨论，3科室未执行一次

确定诊治方案，并加以实施扣1分

4、合理检查、合理治疗、合理用药。4一项不执行扣1

分

3、临床诊疗1、交接班制度：实行晨交班制，并有记录。危重病人床一项不执行，扣15

标准化旁交班。分，执行不到位者

2、查房制度；入院2小时应有住院医师查房，48小时一次扣1分

内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上医师

查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看

一次，危重病人随时查看。副主任及以上医师每周至少

查房一次，周末应有主治医师及以上职称医师至少查房，

节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。

3、疑难病历讨论制度

4、术前讨论制度

5、会诊制度

6、转科、转院制度

7、临床用血制度

8、死亡病历讨论制度

4、病历书写1、病历时效性：及时完成病历书写，要求24小时内完1未在规定时间内10

规范，提高病成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成完成相应记录，一

历质量抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡次扣1分

讨论记录。三天记一次病程记录。住院病程满一个月需2提前书写病历，

进行阶段小结。电子病历复制，一

2、病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。次扣1分。

严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发3.一处不符合要

生，严禁伪造病历。求扣1分

3规范性：病历书写符合书写规范，项目填写齐全，有4.一处不符合要

相应的上级医师签字，病历、病程及时打印、签字。求扣1分

4、医嘱书写、输入及辅助检查申请单和处方：书写规范，

项目填写齐全、无漏签、代签，准确、清楚。注：一份病历最多

扣2分。

5、病历管理1、按时完成出院病人病历归档：病人出院之日起至1011一份病历不按4

日内交档案室备案保存时返回扣1分，上

2、严格执行病历管理规定，妥善保存病历，不泄密不封顶。

2泄密或病历遗

失，扣1-2分

四、患者1、患者权益1、患者及其代理人对病情、诊疗方案、风险与益处、费1无相关签字一次10

服务沟用和临床试验等真实情况具有知情权和选择权。特殊检扣1分

通查、治疗及用药患者及家属应有知情权，签知情同意书2未执行出现投诉

20分2、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权扣1分

3、各项医疗活动均符合法律、法规、部门规章和行业规3未执行出现投诉

范的要求。扣1分

2、患者沟通1、尊重患者权利；向患者及其家属提供相关疾病防治教1不尊重或遭到投10

与投诉处理育和指导，支持其参与诊疗活动诉，扣1分

2、科室应建立投诉渠道，有专人负责处理投诉、纠纷，2未建立扣1分

并有记录和整改意见不完善者扣1分

五、医疗1、查对制度1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度1未执行扣1分5

安2、实施任何介入或有创诊疗活动前应与患者或沟通，并2未签署扣1分

20分签署知情同意书

2、用药安全1、建立药物不良反应观察制度和程序，并上报1未上报扣1分5

2、注射剂的医嘱或处方要注意配伍禁忌。2出现配伍禁忌造

成不良后果扣1分

3、医疗安全1、为患者提供相关的健康教育，主动邀请患者参与医疗1未执行，造成不10

安全管理，尤其是介入、手术等有创检查和治疗前及药良后果扣1分

物治疗时。2未上报造成不良

2、医护人员应主动报告医疗安全不良事件后果扣1分

3、出现医疗质量投诉，科室未主动解决，经医务科协调3未构成纠纷，一

解决，未导致经济赔偿。次扣1分

4、出现医疗质量投诉构成医疗纠纷，科室不能解决报医4构成纠纷，赔偿

务科，经医院协调解决，并导致经济赔偿一千元以下。的，扣2-5分

5、发生医疗争议引起纠纷，给医院造成不良社会影响和5重大医疗事故扣

重大经济损失者。10分

附3临床（手术）科室医疗质量考核标准（100分）

分

考核项目考核要点考核方法值

一、科室1、规章制度1、科室有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重1无一项制度扣15

管理和岗位职责点是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责分。

20分制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论2随机抽查医护人

制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制员不熟悉相关制

度，手术分级管理制度，术前讨论制度，处方制度，查度者每处扣1分

对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制2违反-一项制度扣

度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制1分。

度等。3违规者扣1分

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是：《执业医师法》，《传染病防治法》，《医疗事故处

理条例》，《医院工作制度》，《突发公关事件应急条例》，

《医疗废物管理条例》。《护士管理办法》《抗菌药物临床

应用指导原则》、《处方管理办法》《医师外出会诊管理办

法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，《医院感染管理

办法》，等。

3、在一切医疗活动中无收受红包、回扣。

2、突发应急1、突发事件应急预案和医疗救助预案。1.无预案扣1分5

预案（医疗和2、有关部门或上级主管部门的联系渠道。2.无联系渠道扣1

非医疗事件）分

3、科室梯队1、科室有各自专业学习培训计划，按时组织科内专业学1无科内计划扣5

建设习和三基训练，每月有学习记录、每个季度有一次三基1.5分，无学习记

训练考核。自觉参加医院组织的三基训练，合格率达到录扣1，无考核扣

100%。1分，不参加或不

2、参加医院规定的各种培训、学习、及考核、考试，并达标扣1分

无迟到或早退。2无故不参加扣1

分，迟到或早退扣

1分。

4、科室质控1、建立由科主任、副主任、护士长组成的医疗质量管理1未建立小组扣35

管理小组。分；小组成员不健

2、管理小组有本科室的医疗质量工作计划和总结全扣1分。

3、科室质量管理小组每月定期对本科室工作进行自查，2无计划、无总结

整改有记录体现医疗质量持续改进扣1分。

3未定期开展工作

扣1.5分；记录资

料不规范扣L

二、门诊1、门诊质量1、执行《门诊诊疗工作管理规定》服从医院统一安排。1未执行或不服安4

医疗质2、严格执行首诊负责制，门诊会诊制；合理做好专科、排.一次扣1分

量转院工作。2未执行一次扣1

10分分

3、合理检查，合理治疗，合理用药3不合理一次扣1

分

4、及时应对门诊病人就诊时间突然出现紧急病情变化的4无方案和措施或

抢救方案，急救措施得利。处理不当一次扣1

分

5、在病人检查未归时，医生不能擅自离场。5擅自离岗扣1

2、医疗文书1、门诊病历书写规范，并符合要求一处不符合扣13

2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求

3、门诊病人登记规范，符合要求

3、医院感染1、执行传染病防治法疫情报告及时准确并有登记1一项未执行扣13

控制2、遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患分

者，到指定隔离室诊治，并做好消毒和隔离

3、接诊过程中严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

三、病区1、医疗服务1、病区执行三级/二级医师负责制1不执行，一次扣5

医疗质规范化2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人1分

量病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行2未按规定执行，

40分3、危重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，一次扣1分

立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方3未按规定执行扣

案，并立即执行1分

2、诊疗方案1、普通病人应在48小时内有主治医师评价诊疗结果及1未执行扣1分5

的适宜性诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方

案，并逐步实施

2,危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以2未执行扣1分

上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整未随时记录扣1分

治疗方案，并加以实施

3、一周内不能确诊的患者，科室应进行疑难病历讨论，3科室未执行一次

确定诊治方案，并加以实施扣1分

4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确立治疗方案，4未执行扣1-2分

方能执行。

5、合理检查、合理治疗、合理用药。5一项不执行扣1

分

3、临床诊疗1、交接班制度：实行晨交班制，并有记录。危重病人床一项不执行，扣15

标准化旁交班。分，执行不到位者

2、查房制度；入院2小时应有住院医师查房，48小时一次扣1分

内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上医师

查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看

一次，危重病人随时查看。副主任及以上医师每周至少

查房一次，周末应有主治医师及以上职称医师至少查房，

节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。

3,疑难病历讨论制度

4、术前讨论制度

5、会诊制度

6、转科、转院制度

7、临床用血制度

8、死亡病历讨论制度

4、病历书写1、病历时效性：及时完成病历书写，要求24小时内完1未在规定时间内10

规范，提高病成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成完成相应记录，一

历质量抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡次扣1分

讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病2提前书写病历，

程记录。住院病程满一个月需进行阶段小结。电子病历复制，一

2、病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。次扣1分。

严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发3.一处不符合要

生，严禁伪造病历。求扣1分

3规范性：病历书写符合书写规范，项目填写齐全，有4.一处不符合要

相应的上级医师签字，病历、病程及时打印、签字。求扣1分。

4、医嘱书写、输入及辅助检查申请单和处方：书写规范，

项目填写齐全、无漏签、代签，准确、清楚。注：一份病历最多

扣2分。

5、病历管理1、按时完成出院病人病历归档:病人出院之日起至101一份病历不按时5

日内交档案室备案保存返回扣1分，上不

2、严格执行病历管理规定，妥善保存病历，不泄密封顶。

2泄密或病历遗

失,扣1-2分

四、患者1、患者权益1、患者及其代理人对病情、诊疗方案、风险与益处、费1无相关签字一次10

服务沟用和临床试验等真实情况具有知情权和选择权。特殊检扣1分

通查、治疗及用药患者及家属应有知情权，签知情同意书2未执行出现投诉

10分2、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权扣1分

3、各项医疗活动均符合法律、法规、部门规章和行业规3未执行出现投诉

范的要求。扣1分

2、患者沟通1、尊重患者权利；向患者及其家属提供相关疾病防治教1不尊重或遭到投10

与投诉处理育和指导，支持其参与诊疗活动诉，扣1分

2、科室应建立投诉渠道，有专人负责处理投诉、纠纷，2未建立扣1分

并有记录和整改意见不完善者扣1分

五、医疗1、查对制度1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度1未执行扣1分5

安2、实施任何介入或有创诊疗活动前应与患者或沟通，并

20分签署知情同意书2未签署扣1分

2、手术安全1、择期手术者，做好术前各项准备工作1未执行扣1分5

2、建立手术部位识别标志2无标示扣1分

3、严格执行手术安全核查与手术风险评估制度与流程，3无相关制度与流

有手术安全核查表。程扣1分，无手术

安全核查表扣1分

3、用药安全1、建立药物不良反应观察制度和程序，并上报1未上报扣1分5

2、注射剂的医嘱或处方要注意配伍禁忌。2出现配伍禁忌造

成不良后果扣1分

4、医疗安全1、为患者提供相关的健康教育，主动邀请患者参与医疗1未执行，造成不5

安全管理，尤其是介入、手术等有创检查和治疗前及药良后果扣1分

物治疗时。2未上报造成不良

2、医护人员应主动报告医疗安全不良事件后果扣1分

3、出现医疗质量投诉，科室未主动解决，经医务科协调3未构成纠纷，一

解决，未导致经济赔偿。次扣1分

4、出现医疗质量投诉构成医疗纠纷，科室不能解决报医4构成纠纷，赔偿

务科，经医院协调解决，并导致经济赔偿一千元以下。的，扣2-5分

5、发生医疗争议引起纠纷，给医院造成不良社会影响和5重大医疗事故扣

重大经济损失者。10分

附4鹿酸乱医疗质量考核标准（100分）

分

考核项目考核要点考核方法值

1、科室1、规章制度1、科室有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重1无一项制度扣5

管理和岗位职责点是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责1分

20分制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论2违反一项扣1

制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制分

度，手术分级管理制度，术前讨论制度，处方制度，查3违规者扣1分。

对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核

制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是：《执业医师法》，《传染病防治法》，《医疗事故处

理条例》，《医院工作制度》，《突发公关事件应急条例》，

《医疗废物管理条例》。《护士管理办法》《抗菌药物临床

应用指导原则》、《处方管理办法》《医师外出会诊管理办

法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，《医院感染管理

办法》，等。

3、在一切医疗活动中无收受红包、回扣。

2、突发应急1、突发事件应急预案和医疗救助预案。1无相应预案扣5

预案（医疗和2、有关部门或上级主管部门的联系渠道。1分

非医疗事件）2无联系渠道扣

1分

3、科室梯队1、科室有各自专业学习培训计划，按时组织科内专业学1无科内计划扣5

建设习和三基训练，每月有学习记录、每个季度有一次三基1.5分，无学习

训练考核。自觉参加医院组织的三基训练