大型三甲医院新护理工作制度

护理部工作制度

一、有健全的领导体制，实行护理部一科护士长-护士长三级管理。

二、负责全院护理人员的应聘、调配、奖惩等有关事宜。

三、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，年度

有总结。

四、全面实施以病人为中心的整体护理，建立健全各项护理管理

制度、疾病护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级各

类护理人员岗位职责。

五、定期、不定期召开相关工作会议，开展多种形式的护理质量

管理活动。

六、健全科护士长、护士长的考核标准。开展对护理人员的技能

培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。

七、组织全院业务学习、护理查房与会诊，参与协调全院大型抢

救、突发事件的人力、物力。

八、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。

护理文件管理制度

一、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存3

年。测温本、护理计划单、各类评估表保存3个月，基础护理执行单

保存1个月，以备查阅。

二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，

不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定

顺序排列，由病案室保存。

五、护士长应每日检查审核电子病例护理记录单、护理交班报告

本，每周检查各种护理文书书写质量。

护士长夜间总值班制度

一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，遇到大型抢救、

突发事件，可调配全院护士参加抢救。

二、了解夜班护士的工作情况，查看护理措施是否到位，并帮助

解决护理工作中的疑难问题。

三、检查护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等

情况。

四、检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作落实情况。

五、检查各病房及急诊的管理、秩序、作息制度等落实及护士仪

表、劳动纪律等情况。

护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

（一）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度

等执行情况，存在问题及其改进情况。

（二）护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理

工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的

病例。

二、护理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织

护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一次。

交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工

作准确及时进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前5〜10分钟到病房，清点

物品，阅读交班报告本。

三、交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同

做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班

工作。

四、交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应

立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。

五、交班内容及要求：

（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、

死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术

日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理、

医嘱执行情况及留送各种标本完成情况。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病

情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、基础

护理及各专科护理措施执行情况。

（三）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量

不符应及时与交班者核对。

查对制度

一、医嘱查对制度

（一）执行电子医嘱时，要认真查对电子医嘱的全部内容，记录

执行时间及签全名；执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方

记录执行时间及签全名。若有疑问必须询问清楚后，方可执行。

（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。

（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每日组织医嘱查对，

查对者在医嘱查对本上登记签名。

（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者必须复诵一遍，由

二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安甑。抢救结束后医生及时

补全医嘱，经二人核对后，方可弃去空安甑。护士将抢救用药及其它

处置登记在“抢救用药登记本”上。

注：夜班护士交班前要与白班护士核对夜班医嘱。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查八对一扫描。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、药品有

效期。

一扫描：手持机扫描腕带、输液贴。

（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符

合要求方可使用；青霉素需核对药品批号。

（三）摆药后必须经第二人核对方可执行；未经两人核对，配药

后要保留空安瓶，待另一名护士查对无误后弃掉。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、

麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口

松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报

告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。

三、输血查对制度

（一）采血者持手持机扫描患者腕带，确认患者身份，核对输血

申请单的床号、姓名无误后，采集血样，在申请单上签全名。

（二）查对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破

裂。

（三）查对输血单与血袋标签上供血者的编号、血型及血量是否

相符，交叉配血报告有无凝集。

（四）输血前持手持机扫描患者腕带，需两人核对病人的床号、

姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告,

无误后方可输入。

（五）输血完毕后再次查对上述内容，将配、发血报告单夹在病

历中，并将血袋返回血库。

（六）输血过程中，如有输血反应立即停止输血，通知医生填写

不良反应登记单，交血库保存、上报。

四、手术病人查对制度

（一）手术室护士接病人时，应与病房护士、患者/家属三方查

对患者腕带内容，填写手术安全核对表。

（二）查对病人手术名称及手术部位（左、右）、体表标识、术

前准备、药物过敏试验结果、血型等。

（三）在手术间摆体位前，巡回护士、医生、麻醉师、患者进行

四方核对，并再次确认手术部位及体表标识。

（四）手术开始前，洗手护士与巡回护士共同查对无菌包内灭菌

指示剂以及手术器械是否齐全。

（五）手术中填加所有物品、需洗手、巡回护士两人两次核对后，

方可使用。

（六）凡体腔或深部组织手术，洗手、巡回护士要在缝合前核对

纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。缝合皮肤后，两人

再次确认清点无误。

（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，手术者

填写病理检验单，并与巡回护士在病理登记本上双签字。

五、“腕带”标识制度

（一）对全院患者使用“腕带”做为病人的识别标志。

（二）“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、

年龄、诊断等）必须经二名护士核对后方可使用，若损坏需更新时同

样需要经二名护士核对。

（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无

擦伤，血运良好。

安全输血制度

一、确定输血后，持输血申请单，严格核对患者腕带、床号、姓

名、性别、病案号，采集血样，不得有误。

二、由护理人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），

双方进行逐项核对。

三、护士与输血科人员进行正确核对：

（一）持输血申请单双向核对患者姓名、性别、年龄，核对患者

所在科室、床号、病案号，确认输血患者。

（二）交叉配血报告单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓

名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成份、有无凝集反应；献血

者编码、产品号及血液有效期，确认交叉配血报告单和血袋标签上的

血型（包括Rh因子）、产品号一致。

（三）检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。

（四）检查、核对无误后，双方签字。

四、输血前核对

（一）必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋

共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成份、有无

凝集反应及献血者编码、血型、产品号及血液有效期。

（二）持手持机扫描患者腕带，确认患者身份，让患者自述姓名

及血型（包括Rh因子），经核对无误后，建立静脉通路，输注生理盐

水；床边双人再次核对。

五、严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。

六、输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不

得加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

七、连续输注不同供血者的血液制品时，中间输入生理盐水将输

血管路冲洗干净。

八、输血起始速度宜慢，观察15分钟患者无不适后根据病情、

年龄及输注血液制品的成分调节滴数；检查穿刺部位有无血肿或渗

血，严密观察有无输血反应，输血完毕，用生理盐水冲管，并对输血

全过程在护理记录单中记录。

九、空血袋送回输血科低温保留24小时。交叉配血报告单粘贴

在病历中。

十、血液送达病房后应在30分钟内输注，1袋全血或成分血应

在4小时内输完，不得自行贮血。

H"一、如发生输血反应，应按照“患者发生输（液）血反应时的

应急程序”进行相应处理。

输血全过程质量管理监控及效果评价制度

一、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签的各

项内容。

二、检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，有无较大凝块

影响正常输血，血液是否在有效期内。

三、输血时，持手持机扫描患者腕带，确认患者身份。由两名医

护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、

科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液。

四、以上内容均准确无误后，用符合标准的输血器按操作规范与

流程进行输血。

五、取回的血应尽快输用，决不允许将血液长时间地放在室温下

或置于无温度监控的冰箱中。全血、成分血和其他血液制品应从输血

科取出30分钟内输注。

六、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度。

输注开始后的15分钟以及输血过程应定期严密对患者进行监测有无

输血不良反应，如出现异常情况应按规程及时处理。监测指标包括患

者的一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况等。

七、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同

供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器,

再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每

12小时更换一次（室内温度过高，适当增加更换频率）。

八、有多种血液成分需要输注时，应优先输注血小板。输注血小

板最好采用双头输血器，当血小板快要输完时，将30ml左右的生理

盐水通过Y型管移入血袋内冲洗，以使粘附在血袋内壁上的血小板也

输注给患者。

九、如果有可能，儿科患者应使用特制的输血器。这种输血器可

以使血液或其成分先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，从而

对输入的容量和输入的速度进行准确控制。

十、输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2〜6。（2的贮存

温度后30分钟内开始输注，一袋血要求4小时内输注完毕（如室温

温度过高，则应适当缩短时间）。一袋血4小时内未输注完毕应废弃。

浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，

每袋血小板应在20分钟内输注完毕。冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽

快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说，

200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10

分钟内输完。

H"一、血液加温问题：一般输血不需加温。如输血量较大，可

加温输血的肢体以消除静脉痉挛，一般情况下也不必加温。若有特殊

情况，如：成人输血速度大于50nil/kg•h,新生儿溶血病需要换血,

患者体内有强冷凝集素，则可遵医嘱给血液加温。加温血液应在专用

血液加温器中进行，还要有专人负责操作并严密观察。不得在装有热

水的容器中对血液进行加温。如果加温的血液未用则应报废。

十二、加压输血问题：加快输血的方法是加压输血，加压输血

应采用专门设计的加压输血器或血泵（按说明书操作）。若没有加压

输血设备可选择下列方法之一种：①将血压计袖带围绕血袋，然后

打气使袖套充气胀起来，便可起到加压的作用；②把血袋卷起来用

手挤压是一种较为简便的加压方法，但血袋内的空气必须很少。

十三、输血完毕，医生应根据患者有无输血不良反应逐项严格填

写患者输血不良反应回报单，并返回输血科保存。

十四、输血完毕后，医护人员将输血交叉配血报告单保存在病历

中，并将血袋送回输血科低温保存24小时后按医疗废物处理。输血

科每月统计上报医务部。

临床路径与单病种护理质量控制制度

一、单病种护理临床路径是指由责任护士在疾病诊断明确后，针

对某种疾病或者某种手术制定的具有合理性和时间顺序性的患者照

顾计划。口

二、医院单病种质量及临床路径管理小组，对单病种质量进行指

导、监控和评估，协调实施过程中存在的问题。口

三、责任护士负责临床路径的实施，责任组长及护士长对实施效

果评价和分析，同时负责相关材料的收集、记录和整理，科护士长管

理指导与质量控制。

四、单病种质量控制的主要措施：

（一）按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行护理常规

和操作规程。

（二）积极开展优质护理服务，落实分级护理制度。

（三）加强对进入路径的危重病人的护理和围手术期病人的管

理。

（四）责任护士每天对进入路径的患者做好健康教育工作及病情

的分析、处理，并做好记录。

五、各临床科室要做好单病种护理质控工作，按时报送，对病

例进行登记，填写单病种质量控制统计表。口

护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理

会诊的病人，应先向护理部提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的

理由等，护士长签字后电话通知护理部。

三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护

理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、参加护理会诊的人员由专科护士或护士长选派的骨干护士组

六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档。

附件：护理会诊人员的资质要求

护理会诊人员的资质要求

一、护理会诊人员应具备主管护师以上技术职称的科护士长、护

士长或责任组长。

二、护理会诊人员有丰富的临床护理工作经验和扎实的基本理论

知识，精通本专业护理业务及危重症抢救技术，能够处理和解决本专

业护理工作的疑难问题，能组织指导本科室业务学习、技术训练、护

理查房，有较高的教学、科研能力。

皮肤压疮管理制度

一、由于病情的需要，根据国际标准和美国健康保健政策研究机

构（AHCPR）推荐使用的Braden评分法进行压疮危险因素评估，根据

评分结果采取有效的防范措施。

二、院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需填写皮肤压疮上

报表。

三、值班护士填写压疮上报表经护士长审核后，一个工作日内上

报科护士长，科护士长审核后三个工作日内上报护理部。

四、核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检

查护理记录与病人实际情况是否相符。

五、科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。

六、当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归

情况。

七、当压疮痊愈或患者出院、死亡后将压疮随访记录单上交护理

部。

生效日期2019年1月5日修改(2)次XX医院受控文件

护患沟通制度

一、护士仪表端庄，态度热情，语言文明，表情亲切、诚恳、尊

重对方。

二、护患沟通方式：床旁沟通、集中沟通、出院访视沟通、分级

沟通(根据患者病情轻重、复杂程度及预后，由不同级别的护理人员

沟通，尤其对已发生或有可能发生纠纷的，要重点沟通)。

三、真诚、耐心地倾听患者及家属的表述，尽量让患者和家属宣

泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

四、沟通前要掌握患者病情、检查结果、治疗情况、医疗费用情

况及患者和家属的社会及心理状况。

五、沟通语言应通俗易懂、简单明确，避免过于专业化术语和医

院常用省略句。

六、应用沟通技巧，使用礼貌性、安慰性、鼓励性、指导性的话

语，适时使用治疗性抚触，语言讲究科学性、针对性。

七、在入院时、治疗前后、手术前后、检查检验前后、使用自费

护理用品前、出院前应向患者讲解注意事项和回答咨询。对有严格要

求的注意事项，必须明确无误交代清楚并确认患者接收的信息正确。

八、每月召开1次患者座谈会，征求患者意见和建议，并将改进

措施及时向患者反馈。

九、执行《患者告知制度》中的相关内容。

十、特殊情况下的护患沟通技巧：

生效日期2019年1月5日修改(2)次XX医院受控文件

1.对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家

属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书面形式进行沟

通。

2.对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医-护、护-护之间

要求相互讨论，统一认识后由护士长向家属进行解释，避免患者和家

属产生不信任的疑虑心理。

3.发生纠纷时，护士应耐心听取患者或家属倾诉，尽量稳定对方

情绪，

4.有条件时通知护士长或有关人员接待投诉者，尽量给予圆满解

决。当投诉者要求上级解决时，可告知护理部或投诉办。

5.患者病危或病故时，如家属情绪激动，值班护士应表示同情并

尽力安慰家属，保持病房安静的休养环境。

6.对患者进行抢救时，应耐心向家属解释，劝其到病室外等候并

给予关心与照顾。

7.病房或门诊出现突发事件时，如设备发生故障、出现火情或突

发公共卫生事件时，护士应积极做好沟通解释工作，安慰和疏导患者

和家属，维持正常医院秩序。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

健康教育制度

一、健康教育的内容

（一）对门诊病人及家属要进行一般卫生知识（个人、公共、饮

食等）、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知

识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。

（二）对入院病人做好入院教育，包括医院的规章制度、病室环

境、主管医生及责任护士等。

（三）住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知

识介绍指导。

（四）做好术前及术后注意事项指导。

（五）做好出院病人出院指导。

1.出院带药的用法、注意事项。

2.病情观察、复查时间。

3.有关饮食的注意事项。

4.按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。

二、健康教育的形式

（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。

（二）利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、

内容通俗易懂。

（三）个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

护理工作报告制度

凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：

一、发生重大交通事故、大量中毒、甲类传染病等紧急事件时。

二、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，

重大药品发生安全问题时。

三、发生严重输液反应、输血反应时。

四、除ICU、CCU外有需护理的危重病人时。

五、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突

然死亡时。

六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。

七、工作需要增加设备和仪器时。

八、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。

九、需要派出有关人员外出进修时。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

护理病例讨论制度

一、为保障危重患者的护理质量，对疑难、死亡、危重抢救病例

应进行讨论，要求各病区严格执行。

二、疑难病例病房定期组织全体护士讨论；新业务、新病种、新

技术结合病人随时讨论，由科室组织，护理部参加。

三、讨论时应由科室责任护士介绍病情及护理过程，提出需要讨

论和协助解决的难题，参会者应查看病人分析病例，确定病例的护理

疑难问题，提出解决问题的办法和改进措施，及应吸取的经验与教训。

四、在疑难病例讨论过程中，可邀请主管医生参加。

五、讨论情况经整理后，记录在护理病例讨论记录本中。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

附件：护理病例讨论记录

护理病例讨论记录

年

姓性科床住院单

龄

号位

名别室号

年月日

入院时间入院诊断

时分

记录

主持人确定诊断

人

讨论日期死亡诊断

参加讨论人员姓名及专业职称:

患者住院护理经过:

讨论发言记录及综合意见、结果反馈:

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

护理人员准入制度

一、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。医务部（护

理）负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。

二、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从

事护理工作。

三、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

四、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守《护士条例》

有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

五、对新进医院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业

注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用1至3个

月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意

见后报医务部（护理）、人力资源部备案。

六、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方

能上岗。

七、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持

有效执业资格证书。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

护理人员临时调配制度

一、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。

二、每个护理单元每天安排一名护士作为备班，随时可以调出，

而不影响本单元工作。

三、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情，护理部及时合理调

配护理人员。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

保护病人隐私制度

一、救死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊

疗及护理服务。

二、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。

三、尊重病人的人格与权力，对待病人一视同仁。

四、严格执行“护士条例”第三章第十八条：护士应当尊重、关

心、爱护病人，保护病人的隐私。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

护理告知制度

一、护理操作告知

（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取

得病人配合。

（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

（四）无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得

病人谅解。

二、一次性贵重物品使用告知

（一）根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解

使用的目的、必要性、价格。

（二）严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、

行为文明规范。

（三）使用中尽量减少病人的不适与痛苦。

（四）无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。

三、应用保护性约束告知

（一）根据病情对病人实施保护性约束。

（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要

性，取得病人的配合。

（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说

明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。

（四）对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要

笠字注明，由此发生的意外后果自负。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

危重病人抢救制度

一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好

备用状态。

二、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主

任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力，制定抢救方案，及时

组织抢救。

三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须

明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

四、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使

用。

五、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要

准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

六、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情

变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并

与医师核对后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废

弃。

七、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以

取得家属的配合。

八、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

护理人员继续教育制度

一、继续教育内容

（一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。

（二）专科的医学和护理学知识、技能。

（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内

容。

二、继续教育的途径

（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考核。

（二）院内外各种专业或相关专业讲座、会议交流、学习班、研

讨班等。

（三）提高学历的继续学习和深造。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

科室护理工作制度的修订规定

一、在医院下发受控文件中未涉及到的科室特殊的护理工作制度

或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则

上不能与医院受控文件相矛盾。

二、新制定的科室护理工作制度或工作规范需经科护士长审批后

提交护理部。

三、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在

内容及文字写作上进行把关，经护理部主任批准后生效使用，并在护

理部备案。

四、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善

时，也需经过护理部审核，护理部主任批准后生效使用，并在护理部

备案。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

治疗室与处置室管理制度

一、保持室内清洁，完成工作后及时整理。每周五彻底清洁处置

室、换药室卫生。

二、器械物品放在固定位置，标签清楚，用后及时清理、补齐。

三、各种药品分类放置，带盒存放，标签清楚。高浓度电解质制

剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。

四、毒、麻、限、剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

五、严格执行无菌技术操作，进入治疗室和处置室必须穿工作服、

戴工作帽及口罩。

六、严格执行消毒隔离制度，各种治疗器具做到一人一用一消毒。

七、无菌物品应注明灭菌日期，并在有效期内使用。无菌物品开

封后注明开封时间，超过24小时不得使用。

八、已用过的器械、一次性用品、敷料按要求进行存放和处理。

九、医用垃圾和生活垃圾分开放置，并按要求管理。

十、每日使用紫外线消毒，并有登记签字。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

重症监护室管理制度

一、由护士长负责管理，主任及主治医师协助管理。

二、保持病室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，注意通风，

病房床位和物品摆放规范。

三、所有与医疗护理有关的仪器和物品应放置在固定位置，使用

后物归原处。专人负责清点和检查。

四、医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警

信号。

五、值班医护24小时坚守岗位，床旁交接班，接班护士确定无

问题后，交班护士方可离开病房。

六、做各种操作前后要注意洗手，病人使用的仪器及物品要专人

专用。

七、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应与其他病人隔

离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。

八、全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应对紧急情

况，任何时候都要以病房的工作为先。

九、护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建

立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

十、做好患者家属的管理工作，严格执行探视制度。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

急诊室管理制度

一、工作人员必须有强烈的急救意识，尊重病人的生命，把救死

扶伤放在首位。

二、急救仪器设备、用物、药品要专人负责清点、检查、补充，

做到完好备用状态。

三、急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技

能，随时做好抢救病人的准备工作。

四、仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。

五、对病人具有高度的责任心，严格执行三查七对，严格无菌技

术操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。

六、工作人员必须坚守岗位、团结协作，态度严谨认真，一切从

急字出发，抢救迅速准确。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

手术室管理制度

一、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则和手术室各项规章制

度。

二、进入手术室，必须更衣、换鞋，戴好口罩、帽子；保持室内

整洁和肃静。

三、手术室的药品、器材、敷料，均有专人负责保管，放在固定

位置，各种急症手术的全套器材、电器和蒸汽设备应经常检查，以保

证手术正常进行。

四、手术室在夜间及节假日设专人值班并安排好备班，以随时进

行各种急诊手术。

五、手术室护士必须根据手术通知单，提前一天到病房访视病人

并做好手术安排。

六、接手术病人时，手术室护士与病房护士及病人三方核对，确

定手术部位体表标识，携带病历、X光片等，将病人接入手术室。

七、病人开始麻醉前，应由手术医生、麻醉师、手术巡回护士、

病人进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

八、手术过程中，洗手护士主动、准确配合医生；巡台护士注意

病人体位，避免发生挤压、压疮及坠床，做好配合、供应工作并负责

保存和送检手术采集标本。

九、手术结束前，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目。

手术结束及时收拾被污染的器械和敷料，按程序进行初步清洗。

十、手术室对施行手术的病人应做好详细登记，按月统计上报。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

消毒供应室管理制度

一、消毒供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁，服务热情,

严格遵守各项规章制度和技术操作规程及质量标准要求。

二、消毒供应手续

（一）行下送下收，有计划的安排到各科室发放兑换取物，兑换

中如有错误和损坏，应立即纠正和复核。

（二）各科室如需特殊器材，应预先制定计划，供应室定时收取,

以便准备。

（三）各种用过的物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可入供

应室。传染病人用物应严格消毒后单独交供应室处理。

（四）凡无菌物品超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再

用。

（五）按预定计划将护理用一次性物品定时送至各科室。临时急

用电话通知，供应室及时送到科室。

（六）回收物品与发放物品应分车、分人进行。

三、准备器材、敷料的要求

（一）有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，有破洞及时更换，

每次用后一律换洗。

（二）金属器材每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

（三）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。

（四）刀尖等锐利器械应与一般器械分开，单独包装保管。

（五）橡胶物品应存放于阴凉地方，防止锐形折叠。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

（六）各种穿刺针应做到清洁、通畅、锐利。无卷钩，无断裂，

无弯曲。

（七）所有包装物品，必须注明品名、包装者与核对者编号，以

便检查。

（A）敷料需轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里

面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

四、消毒灭菌物品

（一）采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前检查包布必须是双层无破损,

物品清洁，包扎严密。严格掌握压力时间，以保证灭菌效果。灭菌完

毕后，必须待气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发

生危险，定期检测高压锅的灭菌效能并有记录，注意高压灭菌器的保

养工作，每日使用前要洗刷一次，并按时维修。

（二）各类人员取无菌物品时，必须清洗双手，戴口罩、帽子，

穿工作服。进无菌区更换衣裤及鞋。

（三）三区划分标牌醒目，无菌物品和有菌物品严格分开放置，

以免混淆。

（四）操作室每日空气消毒一次，每月做空气细菌培养、消毒物

品抽样培养，化验单保留。

（五）下班前必须认真检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况,

以确保安全。

五、部分无菌物品，适量多备，以供“突发事件”发生时急用。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

分娩室管理制度

一、分娩室实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位，严

格无菌操作，保持室内整洁和肃静。

二、分娩室工作人员必须更换专用工作服、拖鞋、帽子、口罩。

三、分娩室的药品和急救设备要专人保管，定期检查补充和更换

及维修，麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过

仔细查对后方可使用。

四、无菌物品应有消毒日期和有效期，每日检查一次，按日期先

后顺序排序，依次使用。

五、产妇进入产房后应有专人陪伴，体贴、关怀，给予心理支持

与指导。

六、值班人员应严密观察产程（正常产妇30分钟听一次胎心），

并有记录，如有异常情况不能处理时，及时报告上级医师及时处理。

并积极配合，做好抢救工作。

七、严格交接班，接班者要测血压、听胎心，并做好记录。

八、接产人员做好一切接产准备工作，待婴儿娩出后，30分钟

内进行母婴裸体接触，让产妇辨认性别、全身检查、按脚印、系腕带。

九、产后在分娩室观察一小时后无异常将产妇及婴儿送回病房，

与当班护士交接病情并签字。

十、保持分娩室清洁，每日常规清扫、消毒，紫外线照射。

十一、凡妊娠合并传染性疾病的产妇进隔离产房接生，处理完毕

按感染控制要求消毒灭菌。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

血液透析室管理制度

一、由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。

二、严格执行各项规章制度和操作常规。

三、血液透析中心工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位。

四、进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，操作时戴口罩。

五、注意观察病人透析时状况，及时处理问题。

六、保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。

七、定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。

八、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点、填充。

九、表面抗原阳性的病人，透析后的器械、用物严格消毒，消耗

品焚烧处理。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

导管室管理制度

一、值班人员要坚守岗位，严格执行消毒隔离制度和无菌技术规

程。

二、.进入导管室人员，必须更换导管室所备的衣、裤、鞋、帽、

口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出

衣、换外出鞋；工作结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套

等放到指定地点，注意放射线的防护。

三、导管室人员应熟悉本室内各种物品的固定位置及使用方法。

保证急救药品、氧气、气管插管、心电图、除颤仪处于备用状态。

四、手术完毕，用过的器材、物品应及时做清洁处理后放回原处,

未经允许，任何人不得随意挪动导管室物品和设备的位置。

患传染病病人用过的器械物品，应作特殊处理，手术间应重新消毒方

可使用。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

窥镜室管理制度

一、严格执行各项规章制度和操作常规。

二、安排病人诊治，确保诊疗秩序。

三、对待病人服务热情，主动向病人介绍检查须知。

四、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点、填充。

五、在内窥镜诊治过程中，注意观察病人病情变化，出现问题及

时处理。

六、内窥镜诊疗前后的器械消毒，应按卫生部颁布的《内镜清洗

消毒技术规范》严格进行。

七、做好内镜及附件的保养、维护、消毒、保存等工作。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

层流室（移植室）管理制度

一、非本室工作人员谢绝入内。

二、工作人员在进入层流室前应清洁洗手，用生理盐水漱P,0.5%

安尔碘擦拭鼻腔、外耳道，消毒手，更换拖鞋、无菌衣裤、袜套、帽

子、口罩。

三、进入风淋室风淋3〜5分钟，方可进入护士站，戴无菌手套

进行操作。

四、进入病室接触病人前，需再次更换拖鞋，穿无菌衣、袜套，

更换无菌手套，每出入一次重复上述过程。

五、进入层流室的工作人员不可以同时超过三人。

六、集中处理，尽量减少进入层流室的次数，降低污染机会。

七、工作人员如患上呼吸道感染或其他传染病，不得进入层流室。

八、工作人员禁止将外界无关物品带入层流室，如必需用品、医

疗用品等，在进入更衣室前用传递物品窗口的紫外线照射30分钟，

或用500毫克/升含氯制剂擦拭后方可带入。

九、层流室的物品要定位，摆放整齐，定期检查，保证性能良好，

不得随意带出。

十、层流室内各门出入后随时关闭，工作人员应养成良好的工作

作风及无菌观念。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

分级护理制度

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，

保证护理质量，保障患者安全。

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）

自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级

护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在患者床头卡的

下角及一览表两侧设护理标记，特级为红三角、红竖条上标注“特级”

二字，一级为红三角、红竖条，二级为蓝三角、蓝竖条，三级不设标

记。

管理要求：

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的

护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士

实施的护理工作包括：

一、密切观察患者的生命体征和病情变化；

二、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

三、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

四、提供护理相关的健康指导。

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，

并根据患者的情况变化进行动态调整。

【特级护理】

一、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（二）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的

患者;

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

（三）各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

二、对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

【一级护理】

一、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

（三）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（四）自理能力重度依赖的患者。

二、对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

（六）实施床旁交接班。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

【二级护理】

一、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

（一）病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻

度依赖的患者；

（二）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

（三）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

二、对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

【三级护理】

一、具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患

者。

二、对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及

时与医师沟通。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

病区管理制度

一、病房由护士长负责管理。科主任及住院医师积极协助。

二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，注意通风。工作人

员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精

密贵重仪器有使用要求并专人保管。

四、定期对病人进行健康教育。

五、医务人员必须按要求着装，佩戴胸卡上岗。

六、病人必须穿医院病人服装，携带必要生活用品。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理,

建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

八、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关闭水龙头。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

病房药品管理制度

一、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工

作。

二、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉

淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药局处理。

三、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、

数量是否相符，有无过期、变质现象。

四、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚,

专人负责每日检查，保证随时急用。

五、需要冷藏的药品（如：冷干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放

在冰箱内，以免影响药效。

六、病人的药物专用，停药后及时退药。

七、病房毒、麻药管理要求

（一）病房毒、麻药品只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员

不得私自取用、借用。

（二）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数,

每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（三）医师开医嘱及专用处方（红处方）后，方可给该病人使用，

使用后保留空安瓶。

（四）建立毒、麻药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药

名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

（五）如遇必要时且当病人需要使用时，仍需有医师所开的医嘱、

专用处方，并保留空安瓶。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

住院规则

一、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导，与医护人员

密切合作，服从治疗、护理、安心修养。

二、住院病人应着医院规定的病人服装，遵守病房作息时间，保

持室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不得向室内、窗外扔污物，

不得在室内吸烟和喧哗。不得使用外接电源和电器。

三、住院病人的饮食应遵照医嘱，由营养室配膳供应，外带饮食

需经医护人员检视同意后方可食用。

四、住院病人不得自行邀请院外医师的治疗，或自行用药。

五、住院病人未经许可，不可进入诊疗场所，不得翻阅病历及其

有关记录。

六、住院病人应爱护公物，有损坏者须按价赔偿。

七、住院病人除携带必须的生活用品外，其他物品不得带入病房。

八、病人不可自行调换病房或床位，住院病人不得擅自离院或外

宿，擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签

署离院知情承诺书，由此产生的一切不良后果责任自负。

九、住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

十、病人不遵守院规时，院方可给予批评教育，必要时可通知有

关部门。

十一、病人和家属不得向医院职工馈赠钱物。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

饮食管理制度

一、病人的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食

医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填写饮食食牌。

二、开饭前停止一般治疗，协助卧床病人洗手，安排舒适卧位，

备好床上坂桌，并保持室内清洁、整齐，以增进病人食欲。

三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执

行查对制度。

四、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到病人床旁，保证病人

吃到热饭菜。

五、要求病人订营养配膳，如因特殊情况病人家属送坂时，须经

护士检查同意后方可使用。

六、观察病人进食情况，必要时协助病人进食，注意饮食习惯。

对饮食不佳的病人鼓励适当进食，以增加营养。

七、每餐核对，避免差错，特别对食用治疗膳食的病人，要讲清

目的，取得病人合作。

八、病人食具要每餐消毒，患传染性疾病的病人应使用一次性餐

具。

九、经常征求病人意见，及时和营养部取得联系。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

陪护制度

一、控制陪护人数，学龄前儿童不得带入，探视者须遵守医院有

关规定。

二、危重病人家属可持重危通知单随时探视，如病情不允许探视,

须做好解释工作。

三、按医院分级管理标准控制陪护率，陪护人员须随时携带陪护

证，着陪护装。患精神病、传染病者不得陪护。

四、陪护人员须服从医护人员指导，在查房、治疗时应主动离开

病室，不得擅自翻阅病历及其他医疗文件，不得私自将病人带出院外,

不可串病室，高声谈笑、坐卧病床和吸烟、饮酒，不准谈论有碍病人

健康和治疗的事项，不可自请院外医生诊治或自行用药。

五、陪护、探视人员要爱护公物，保持环境卫生，节约水电，损

坏或丢失物品按规定赔偿。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

病人入院、转科、出院工作制度

一、入院制度

（一）病人住院须持医生开具的住院通知单，办理住院手续，住

院处通知病区做好准备，危重病人可先住院后补办手续。

（二）病房护士协助病人熟悉环境，责任护士在30分钟内、护

士长在2小时内看望病人，主动了解病情和病人的心理状态、生活习

惯等。如为急诊手术或危重病人，须立即做手术前或抢救准备，并于

24小时内完成卫生处置工作。

（三）新入院病人须及时通知负责医生，并及时执行医嘱，按医

嘱确定护理级别、饮食，填写床头卡、治疗卡，收集资料，制订特、

一级护理病人的护理计划。

二、出院制度

（一）出院由负责医生决定，护士及时通知病人及家属，并于前

一天通知住院处办理出院手续。住院期间的一切治疗、护理、用药全

部停止。

（二）出院当日，护士停止住院期间的一切治疗、护理、用药。

（三）给予必要的出院指导，并主动征求意见，以便改进工作。

（四）协助病人整理清点用物，做好终末处理，传染病及死亡病

人用过的物品，按消毒隔离原则执行。

（五）不宜出院而病人和家属要求出院者，医师应加以劝阻，如

说服无效应报科主任及医务部批准，并由病人或家属出具手续。应出

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

院而拒不出院者，要通知其所在单位或有关部门处理。

三、转科制度

（一）护士接到转科医嘱后，及时与相关科室沟通，终止本科一

切治疗并结清账目。

（二）病人转科前由主管医师及责任护士向病人及家属告知相关

注意事项。

（三）转科科室由当班护士将转出时间记录在护理记录中，并按

时携病历、医疗护理文件、辅助检查等，安全护送病人至所转入科室

（家属最好同行），与该科室护士严格交接，并在护理记录单上签名。

（四）转出病人必须在转出、转入登记本上登记，并有双方护士

笠名。

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

护理文书要求及规范

护理病历要求及规范

住院护理病历内容包括：体温单、医嘱单中的部分内容、护理记

录单、手术清点记录单。要求如下：

1.录入要求均为表格式形式，内容及时、准确、客观、真实、

完整、重点突出、简单扼要。

2.病历录入使用中文和医学术语，文字表述准确，语句通顺，

标点正确。录入时间应当采用24小时制表示。

3.抢救急危患者，未能及时录入护理病志的，责任护士应在抢

救结束后6小时内据实补录，并加以注明。

4.录入护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士执业

证书》的注册护士。

5.住院病案归档前、护士长检查后要在住院病案首页质控护士

栏内签全名。

6.护理电子病历录入系统登录步骤：在桌面上使用鼠标双击移

动护士站快捷方式，启动登录窗口，输入本人的用户名和密码进行登

录。

体温单

进入系统后，点击体温单按钮，点击随时录入/整点录入/批量录

入，选择所需床号，输入记录时间。按照实际情况录入体温单各个数

据，并保存，体温单录入完毕。

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。包括的内容及

生效日期2019年1月5日修改（5）次XX医院受控文件

要求有以下几方面：

一、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、

住院病历号，页码均使用正楷字体书写。

二、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

1.日期：住院日期由电脑自动生成。

2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在

14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手

术天数作为分子填写。

4.体温：测温时病人临时不在应补测；并记录在相应时间栏内。

在相应项目栏内录入新入、手术、分娩、出院、死亡、转入（及时间）;

住院病人每日测二次温，新入院、新手术病人连续测满三天四次温，

对腋温在37.5。（2以上或352以下的患者持续测四次温，至体温恢复

正常三日后改测二次温；大于38.51应划降温曲线；因故外出未测

体温者，均在当日时间空格栏内选“自行离院”，点击新增，点击保

存。

5.脉搏录入与体温同步。

6.呼吸录入遵医嘱。

三、特殊项目栏包括：血压、出入量、大小便、尿量、引流量、

体重等需观察和记录的内容。

1.血压：新入院患者测量血压，按实际测量时间记录，住院患

者每周一测量（特殊情况遵医嘱）；测量血压者，结果记录在体温单

生效日期2019年1月5日修改(5)次XX医院受控文件

相应时间栏内，2次以上者，测量结果记录在护理记录单上；记录方

式：收缩压/舒张压(130/80),单位为毫米汞柱(mmHg)。

2.出入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量或总出量记

录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，单位为毫升(ml)。

3.大小便：

(1)记录频次：应当将前一日24小时大便或小便次数记录在相

应日期栏内，每隔24小时填写1次。

(2)特殊情况：患