肝硬化-消化内科

肝硬化

(Hepaticcirrhosis)

医院消化内科概念肝硬化(Hepaticcirrhosis)是一种以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病临床有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症是我国常见疾病2病因

病因有多种病毒性肝炎乙肝慢性酒精中毒3病因①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎，通常经过慢性肝炎过程发展为肝硬化，但乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展至肝硬化。甲、戊型肝炎仅为急性过程，不发展为肝硬化。②酒精中毒：长期大量饮酒，（每日摄入乙醇80g达10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。4③胆汁瘀积：持续肝内瘀胆或肝外胆管堵塞时，可导致原发性或继发性胆汁性肝硬化。④循环障碍：慢性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉堵塞，均可导致肝脏瘀血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，最终引起瘀血性（心源性）肝硬化。病

因5病因⑤工业毒物或药物：长期接触可引起肝脏损害的毒物或药物如四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚丁、甲基多巴、异烟肼等可引起中毒性或药物性肝炎而演变为肝硬化。⑥代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺乏，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜代谢障碍）血色病（铁质沉着）、α1—抗胰蛋白酶缺乏症等。6病因⑦营养障碍：营养不良、慢性肠道疾病等可致肝细胞脂肪变性坏死，以及降低肝对其他致病因素的抵抗力。⑧免疫紊乱：自身免疫性肝炎。⑨血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，因再生结节不明显故应称为血吸虫病性肝纤维化。⑩原因不明：隐源性肝硬化。7发病机制肝硬化发展过程包括：①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。②肝细胞再生、形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。8发病机制③自汇管区和肝胞膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶。④肝内血循环的紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉分支间相互形成交通吻合支等，形成门脉高压，并加重肝细胞营养障碍。9发病机制

正常肝脏纤维组织的形成和降解保持平衡，如形成增多而降解减少可导致肝纤维化。早期的肝纤维化是可逆的，后期假小叶形成时是不可逆。肝星状细胞是形成肝纤维化的主要细胞。肝纤维化时胶原合成过多以Ⅰ、Ⅲ型胶原为主，其他蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸亦增加。10

大体形态：肝脏早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘薄硬，肝包膜增厚，肝切面正常结构消失，被圆形或近圆形的结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。病

理11121314151617病理组织学改变正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶所代替。假小叶由再生肝细胞结节（或）及残存肝小叶构成，内含两三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉，甚至没有中央静脉。18病理假小叶内肝细胞变性、脂肪浸润、坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎性细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）19病理据结节形态，肝硬化分为3型：①小结节性肝硬化；最常见。结节大小相仿，直径在3～5mm，最大不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小也一致；②大结节性肝硬化：有大片肝坏死引起，结节粗大，大小不等，直径在1～3cm之间，最大可达5cm,结节有多个小叶组成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等；③大小结节混合性肝硬化：即肝内同时存在大小结节两种病理形态。20病理其他器官病理：门体侧枝循环开放，食道、胃底、腹壁静脉曲张；淤血性脾肿大；门脉高压性胃病：胃粘膜淤血、水肿、糜烂；肝—肺综合征；睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩。21临床表现

肝硬化通常起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3-5年，或10年以上，少数因短期大片肝坏死3-6月可发展为肝硬化。临床分期肝硬化为肝功能代偿期和失代偿期。22临床表现一、代偿期症状较轻，缺乏特异性。主要表现为乏力、食欲减退；可有腹胀不适、恶心、上腹隐痛等。肝脏可轻度肿大，可有轻度触痛，肝质地偏硬，脾轻至中度肿大。肝功正常或仅有轻度酶学异常23临床表现二、失代偿期表现为肝功能减退和门静脉高压，同时可伴有全身多系统症状。(一)肝功能减退临床表现1、全身症状营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热，浮肿等。24临床表现2、消化道症状食欲不振、厌食、上腹饱胀、恶心、呕吐、厌油腻，对脂肪和蛋白质耐受差，油腻肉食易引起腹泻。因腹水及肠道积气腹胀著。这些症状的发生与胃肠道淤血水肿，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。半数以上患者可有黄疸，如黄疸较重，可提示肝细胞坏死。

25临床表现3、出血倾向和贫血：常有鼻、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血等倾向。与肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进，毛细血管脆性增加有关。常有贫血，与营养不良、吸收障碍、失血及脾亢有关。26临床表现4、内分泌紊乱：雌激素增多（肝灭活减少），雄激素减少，雌雄激素失调：男性患者常有性欲减退、毛发脱落，乳房发育等；女性有月经失调，闭经、不孕等。蜘蛛痣、肝掌。继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。肾上腺皮质功能减退，糖皮质激素减少；面部尤其眼眶周围出现皮肤色素沉着

27临床表现（二）门静脉高压症门静脉高压的机制门静脉系统阻力增加门静脉血流量增多三大临床表现脾大侧枝循环的建立和开放腹水28临床表现1、脾大

脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下上消化道大出血时脾可缩小，甚至不能触及晚期常伴有白细胞、血小板、和红细胞计数减少，称为脾功能亢进29临床表现2、侧枝循环的建立和开放门静脉压力增高超过200mmH2O时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧枝循环。重要的有：①

食管和胃底静脉曲张系胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通。3031临床表现②腹壁静脉曲张门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接。③痔静脉扩张系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。此外，肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可相互连接。32临床表现3、腹水最突出的临床表现；失代偿期75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水潴留，与下列因素有关：①

门静脉压力增高腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。②低白蛋白血症白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致使血液成分外渗。33临床表现③淋巴液生成过多肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多（每日约7-10L,正常1-3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增多水的重吸收增加34临床表现⑥有效循环血容量不足致肾交感神经活动增强，前列腺素、心钠素及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿减少。腹水时患者有腹胀、腹部膨隆，脐疝等。可伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致3536临床表现（三）肝触诊早期肝脏肿大或可触及，晚期很少能触及。质地坚硬，边缘较薄，可有结节感。充血性肝硬化、布加氏综和征、血吸虫病性肝硬化肝通常肿大。37临床表现

不同病因和病理类型的肝硬化表现不尽相同。小结节型起病隐匿、进展慢；大结节型起病较急进展快，门脉高压轻，肝功损害重；血吸虫病性肝纤维化门脉高压突出，巨脾多见，肝功损害较轻，肝功能试验多基本正常。38并发症①上消化道出血

最常见食管胃底静脉破裂出血，部分患者是由于门脉高压性胃病、胃粘膜糜烂或溃疡。上消化道出血常突然发生且出血量较大，引起出血性休克，可诱发肝性脑病，病死率较高。②肝性脑病最严重的并发症，是最常见死亡原因。主要表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷。39并发症③感染肝硬化患者抵抗力低下，常并发感染(如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎)自发性腹膜炎（SBP）多为来自肠道的革兰氏阴性杆菌引起，可表现为发热、腹痛、腹水增长迅速，严重者中毒性休克；查体可有全腹压痛、腹膜刺激征。40并发症④肝肾综合症（HRS）又称功能性肾衰竭。特征自发性少尿或无尿氮质血症、血肌酐升高，稀释性低钠血症和低尿钠肾无重要病理改变关键环节：有效血容量减少、肾血流重新分布肾血管收缩肾皮质血流量减少肾小球滤过率持续降低41并发症导致肝肾综合症因素有：①交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素增加②肾素-血管紧张素系统活动增强，致肾血流量及肾小球滤过滤降低；③肾前列腺素（PGs）合成减少，血栓素（TXA2）增加，前者扩张肾血管、增加肾血流，后者相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时由于PGs受到抑制可诱发肝肾综合症④内毒素血症，内毒素增加肾血管阻力⑤白三烯产生增加，有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩42并发症⑤肝肺综合征（HPS）指严重肝病、肺内血管扩张和低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联症。

肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例失调，氧弥散受限。表现为低氧血症、呼吸困难；内科治疗效差。43并发症⑥原发性肝癌90%由乙肝引起，70%发生在肝硬化（大结节或大小结节混合性）基础上。肝脏短期内迅速增大，持续肝区痛，肝表面肿块、血性腹水等。44并发症电解质和酸碱平衡紊乱常见的电解质紊乱低钠血症摄入不足，长期利尿和大量放腹水致低钠，抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留（稀释性低钠）低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期利尿或输注高渗糖、继发性醛固酮增多等，均可促成或加重血钾和血氯降低；低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，诱发肝脑45实验室和其他检查一、血常规在失代偿期可有贫血，脾功能亢进可有血细胞的一系或多系减少二、尿常规伴有黄疸时尿中可出现胆红素、尿胆原增加，有时可见蛋白、管型和血尿46实验室和其他检查三、肝功能检查代偿期肝功基本正常，或轻度异常。失代偿期胆红素可有不同程度的升高，转氨酶可有轻至中度升高，以ALT升高较明显；肝细胞严重坏死时则AST升高更明显，胆固醇可降低。血清总蛋白正常或降低，白蛋白明显降低，球蛋白升高，血清蛋白电泳中，白蛋白减少，γ球蛋白增高。凝血酶原时间在代偿期正常，在失代偿期不同程度延长。因纤维组织增生引起血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素等浓度常显著增高。肝储备功能试验异常47实验室和其他检查四、免疫功能检查肝硬化时可出现下列变化：①细胞免疫检查可发现半数以上患者T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低②体液免疫IgG、IgA均可增高，一般IgG增高显著，与γ球蛋白升高相平行③非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等部分患者阳性。④病毒性肝炎，乙型、丙或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应48实验室和其他检查五、腹水检查一般为漏出液如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出夜之间，白细胞数增高，常在500*106/L以上，其中多形核白细胞计数大于250*106/L。如考虑自发性腹膜炎应作腹水细菌培养并同时做药敏试验筛选敏感抗生素并发结核性腹膜炎时则以淋巴细胞为主。腹水呈血性则应怀疑癌变，应作细胞学检查。49

实验室和其他检查六、影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水50实验室和其他检查七、内镜检查可明确曲张静脉的部位和程度，上消出血时判断出血部位和原因，可采取内镜下止血方法八、肝穿刺活组织检查如有假小叶形成，可确诊肝硬化九、腹腔镜检查肝脏表面、形态、边缘及脾等，直视下活检。

51诊断和鉴别诊断一、诊断依据①有肝炎或饮酒史②有肝功能减退或和门静脉高压症表现③肝脏质地硬有结节感④肝功能试验有阳性发现肝活组织检查有假小叶形成——金标准52

二、鉴别诊断（一）肝大慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、肝包虫病、某些代谢病、血液病（二）腹水、腹部胀大结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿等（三）肝硬化并发症鉴别①上消化道出血鉴别；②肝性脑病应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外等鉴别；③肝肾综合症慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别；诊断和鉴别诊断53

治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗54治疗一、一般治疗1.休息代偿期轻工作，失代偿期卧床休息为主。2.饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。肝功能显著损害或有肝性脑病时，应限制或禁食蛋白质。有腹水时应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏药物。3.支持治疗静脉输注高渗糖补充热量、维生素、氯化钾、复方氨基酸、补充白蛋白、血浆、注意维持水、电解质和酸碱平衡

55治疗二.药物治疗目前尚无特效药物，维生素类、各类保肝药物如水飞蓟素、秋水仙碱、中药等。

病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。56治疗三、腹水的治疗（一）

限制钠、水低盐或无盐饮食,每日钠500-800mg（氯化钠１.２～２g）,水摄入量在500-1000毫升左右，部分患者可通过上述治疗可出现自发性利尿（二）

利尿剂常用安体舒通、速尿。安体舒通有潴钾利尿作用，速尿有排钾利尿作用，二者联用可减少电解质紊乱，比例为１００：４０ｍｇ。最大剂量为４００：１６０ｍｇ。利尿治疗每天体重减少０．５公斤为宜。利尿速度不宜过猛，以免诱发肝昏迷、肝肾综合征等。57治疗（三）放腹水及输注白蛋白每次放腹水4000-6000ml，同时输白蛋白。（四）提高血浆胶体渗透压少量多次输注白蛋白、血浆、全血，可改善全身情况、提高胶渗压，促进腹水消退。（五）腹水浓缩回输治疗难治性腹水，可放腹水５千～１万毫升通过超滤或透析浓缩成５００ｍｌ再输回静脉。可清除掉潴留的水和钠，提高血浆渗透压和有效循环血容量、改善肾血液循环，减轻腹水。

不良反应：感染、发热、电解质紊乱等。禁忌证：感染性或癌性腹水58治疗（六）腹腔－颈静脉引流又称ＬeＶeen引流法。单向阀门的硅管，一端留置于腹腔，另端自腹壁皮下朝向头颈，插入颈内静脉，利用腹－胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。疑有感染和癌性腹水者禁用本法。并发症有腹水漏、肺水肿、低钾、ＤＩＣ、感染和硅管堵塞。59

治疗（七）TIPS：经颈静脉肝内门体分流术。能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病，不宜作为治疗的首选60治疗四、门静脉高压的治疗

1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药

2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术

TIPSS

613.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术、脾切除术在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差，死亡率高。62治疗五、并发症治疗（一）上消化道出血禁食、卧床、加强监护、补充血容量（输血、输液）纠正休克、止血、预防肝脑。可长期服用普萘洛尔、单硝酸异山梨脂降低门静脉压。63止血治疗：

a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑

b.三腔二囊管压迫止血

c.介入

d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物手术治疗64套扎术6566GV组织粘合剂注射67治疗（二）自发性腹膜炎常加重肝功能损害。早期、足量、联合应用抗生素（1）主要针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌药物如：氨苄西林、头胞噻肟钠、头孢他定、头孢曲松钠、环丙沙星（2）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗（3）据治疗反应及细菌培养和药敏试验调整（4