护理不良事件警示教育培训

护理不良事件警示教育不良事件管理组2022.4目录Contents一二

护理不良事件概况护理不良事件管理4目录Contents一二

护理不良事件概况护理不良事件管理4一、护理不良事件概况--本院护理不良事件的现状1）2020年与2021年护理不良事件比较不良事件分类20202021跌倒、坠床2229非计划性拔管1821压疮类1418用药事件2016意外事件1717输血/液类713标本类02沟通类01手术类01其他302020年：101例2022年：118例一、护理不良事件概况--本院护理不良事件的现状2）2020年与2021年护理不良事件--按科室分布一、护理不良事件概况--本院护理不良事件的现状3）2020年护理不良事件--按时间段分布2020年2021年时间段20202021白班5448夜班4870护士层级例数N051N127N221N31无法确认层级1一、护理不良事件概况--本院护理不良事件的现状4）2020年护理不良事件--按护士层级分布一、护理不良事件概况--本院护理不良事件的现状4）2018-2021年护理不良事件纵向分布118一、护理不良事件概况--护理不良事件的定义

在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的因素和事件。

对患者造成伤害事件对医护造成伤害事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分级

护理不良事件分级极重度死亡重度中度轻度无伤害与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡造成病人永久性残障或永久性功能障碍（如肢障、脑伤等）

事件造成病人伤害，除需额外的探视、评估或观察外，还需手术、住院或延长住院处理（如骨折或气胸等需延长住院）事件造成伤害，需额外的探视、评估、观察或处置事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额外照护。如表皮紫红，擦伤，淤青等事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害一、护理不良事件概况--护理不良事件分级患者,男，62岁，2021年1月4日系“肝恶性肿瘤晚期，持续性腹痛、腹胀等不适”入院，住院期间疼痛控制不佳，予以持续镇痛等对症治疗，于1.2419：15患者从综合门诊三楼跳下，仰卧于地面，值班人员立即赶赴现场，判断患者意识丧失，呼之不应，瞳孔散大至边，颈动脉搏动消失，心电图示一条直线，宣布临床死亡。死亡事件

案例分析1一、护理不良事件概况--护理不良事件分级患者,女，75岁，诊断：贲门胃底恶性肿瘤，住院期间无家属陪护，2021年10月8日18:40患者在走廊散步时突发双下肢虚弱跌倒在地，患者诉头部、髋部疼痛，立即CT检查：锁骨+股骨颈骨折，请骨科会诊后转入骨科行手术治疗。重度事件

案例分析2一、护理不良事件概况--护理不良事件分级患者,男，68岁，诊断：食道恶性肿瘤，2021年1月13日17:30患者在家属陪伴下在走廊散步，突感头晕、乏力，不慎摔倒，医护人员听到家属呼叫，立即到达现场，查体，未见明显外伤，立即将患者扶起，测T:36.6℃，P:104次/分，R:20次，BP:86/61mmHg，予以吸氧，血糖：10.6mmol/l，密切观察病情变化，由轮椅推入病房。无伤害事件

案例分析3一、护理不良事件概况--护理不良事件分类用药事件标本事件输液/输血类事件意外事件坠床/跌倒事件非计划性拔管事件手术类事件沟通类事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分类给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、途径、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）、医嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失，其他

用药事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,男，51岁，诊断：足恶性黑色素瘤，按期治疗入院，，于当日20：00P班护士发放病区口服药时，发现26床患者施某不在病房，询问其隔壁床病人得知患者外出看电影，随即护士把口服药（沙利度胺胶囊）放回至口服药车内，待护士再次巡视病房时发现该患者已返回病房并已入睡。因P班护士忘记发放口服药这件事，所以未与N班交接，于次日8：00床位医生查房时，其患者告知床位医生昨晚20：00口服药未发，床位医生询问其原因后得知小夜班护士忘记发放口服药沙利度胺胶囊。

用药事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,女，68岁，按期治疗入院，2020年9月14日8:15护士端治疗盘到43床旁准备给患者输液（营养补钾药物），输液前核对大卡、小卡后，询问病人姓名，患者“嗯”一声，然后就开始输液，护士离开病房时也再次进行核对，病人“嗯”一声；在8:35值班医生查房时，发现此患者未下医嘱，但在输液，立即查看大输液卡，正是46床病人的液体，立即携大卡至护士站询问，经核对后发现护士液体输错。

用药事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,女，68岁，因消化道出血入院，于2020.12.2321:00医嘱予以“NS250ml+凝血酶冻干粉25000U”静滴，夜班护士未审核出医嘱有误，遂执行医嘱，夜班护士将液体配置完成放于治疗台上，护理部夜查房，在治疗台发现该液体，立即告知医生，医嘱有误，随后值班医生立即将该组液体改为口服，双人核对无误后并发放给患者。

用药事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,男，55岁，诊断：急性脑梗死高血压病3级，3月27日入院，既往高血压病史10余年，医嘱予非洛地平缓释片5mg口服QD（自备），护士在病历上用铅笔写了（自理），4月1日护士长要求在院病人自理药物全部收回，要求护士到点发放，但忘记把病历上的（自理）字样给擦掉，4月2日核对医嘱时依然认为病人自理药物，导致4月3日早晨的要未服用。给予心理护理，监测血压情况。

用药事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,女，68岁，患者系”宫颈癌术后5月，按期化疗”3.511：00入院，3.6医嘱予以紫杉醇D1+顺铂D1-3方案化疗，3.711：00核对医嘱时，主班护士刘月发现紫杉醇仍未停止，电子医嘱显示预停时间为3.814：00，此时紫杉醇已静脉用药两天，查看化疗用药知情同意书显示紫杉醇用药为一天，立即通知医生,测T:37.1℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:138/76mmHg，并及时上报。

用药事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他。

输液／输血类事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,男，LC术后第一天，医嘱予静脉输液QD，1.26患者输液至次日凌晨4：00结束，在夜班晨交班时，患者诉右手臂（留置针处）疼痛，观患者右手臂肿胀明显，贴膜内有明显渗液（所挂药液为KCL组液），据患者诉当日下午输液时已告知白班护士穿刺处疼痛，但护士未重视，随后各班次交接班时，也未交接患者输液管路情况，导致外渗，立即通知医生，给予金黄散及硫酸镁交替外敷，并上报。

输液类事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者，男，按期化疗入院，2021年1月25日9：30予奥沙利铂+替吉奥方案化疗，因患者为聋哑人，告知家属化疗相关注意事项，于11：30左右家属代诉上厕所后输液不畅，立即查看穿刺点，无红肿，见回血，家属代诉无不适，重新固定管道后静滴通畅，于12：50再次入厕返回病房后，手臂肿胀，告知护士，发现药物外渗，立即关闭调节器，回抽外渗药液，并拔除留置针，通知医生上报护士长，予金黄散外敷，上报。于次日上午患者家属要求出院，劝阻无效后，签署自行出院同意书后离院，离院后护士长每日仍持续跟进，1月31日患者诉患肢疼痛、红肿加重，再次入院，并请静疗小组及国医堂会诊。

输液类事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类非计划性拔管：气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他，不再计划内拔出。

非计划性拔管事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分类

非计划性拔管事件--原因分析患者因素：护理人员因素：导管因素：疾病因素：患者的年龄、意识水平、精神状态、舒适度的改变；患者对自身病情绝望，对治疗失去信心；夜间意外拔管高于日间；患者缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感度高，使患者发生自行拔管的危险增加。护士对高风险患者评估不足；健康教育欠缺针对性；导管理化特性；导管置入和固定方法、置入的位置、标记清晰度；某些疾病会让患者出现躁动不安等不同程度的意识障碍。一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者，女，因“排尿困难1年，小便不能自解”于2020年12月12日入院，1月3日尿培养示大肠艾希菌，考虑泌尿系感染，留置尿管，留置导管评分为2分，并予NS500ML+硫酸庆大霉素8万u膀胱冲洗Bid，患者于1月4日19：45在卫生间准备清洗会阴部时，尿管不慎滑脱，患者于19：46告知护士，当班护士立即在病房查看，立即通知医生，测生命体征T:36.5℃，P:83次/分，R:19次/分，BP:131/82mmHg，予心理护理，立即上报。

非计划拔管事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类压疮：院内获得压力性损伤跌倒、坠床：院内跌倒／坠床

压疮、坠床、跌倒事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,男，76岁，诊断：颅内占位恶性肿瘤、多部位继发恶性肿瘤，于2.20因放射治疗入院，入院时ADL：50分，Morse:15分，于3.1221:00，测T:38.3℃、P：104次/分、R：21次/分、BP：140/80mmHg，SPO2：86%，于21:40患者需如厕解大便，强烈要求下床去卫生间，护士安抚无效后由家属搀扶如厕，因双下肢虚弱无力，欲跪于台阶上，护士立即上前搀扶，患者诉心慌不适，立即将患者扶至轮椅推至病床，并告知医生，查体：患者神志清楚，右侧大脚趾及左侧小腿部表皮擦伤（台阶刮伤），大小分别为2*3cm,0.5*10cm,测体温37.2℃，P：108次/分、R：22次/分、BP：148/82mmHg，SPO2：88%，给予面罩吸氧5L/min持续吸入，心电监护监测生命体征，碘伏消毒伤口，并予以莫匹罗星软膏外涂，加用抗炎药物。于22：00复测T:36.5℃、P：94次/分、R：22次/分、BP：101/62mmHg，SPO2：98%，安抚患者情绪，加强安全宣教，上报.跌倒事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检，标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他

标本类一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：2019年5月26日，下夜班的护士将当日手术标本、病理申请单取出后，准备送至门急诊护理单元。该护士出门前，随手将标本、病理申请单放置于换鞋区台面上，出门打水返回后，发现标本、病理申请单不在原处。该护士自认为其他值班人员已帮忙将其送至门急诊护理单元，未再与值班护士沟通确认的情况下，自行下班回家。5月29日，手术医生在查看病理标本结果时发现无病理结果报告，经护士长追溯后，发现当日手术标本并未送出，并已丢失。

标本类事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类烧（烫）伤，约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤)，自残，自杀，走失，咬破体温表，误吸/窒息，职业暴露（针刺伤、锐器伤），无菌物品/器械未达到无菌标准，医疗器械/仪器故障，输液泵/微量泵操作不当，护理文件丟失，管路错连接，其他

。

意外事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,男，55岁，因脑胶质瘤术后2周，按期化疗入院，入院时ADL评分100分，Morse15分，心理及精神状态良好，3.19.10:40患者与家属一起外出散步，走到供应室凉亭处，家属发现未拿手机，告知患者原地等待，家属返回病房取手机，待家属拿回手机返回约定地点时，发现患者已经不见踪迹，便独自寻找约1小时，于11：58告知医护人员患者走失，当班护士立即报告护士长、值班护士长、总值班，一部分人去医院周边寻找，部分人员调取监控寻找，于12：39主护护士在四病区外走廊阳台寻找到患者，将其送回病区。查体未见异常。

意外事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,男，73岁，患者因外伤致左肘、髋肿痛伴活动受限及左踝流血2小时于5月24日入院，入院后予左踝清创缝合及左上肢石膏固定。护士于5月25日10:55巡视病房常规查看患者左上臂石膏固定处皮肤情况时发现左上臂前外侧约一3MM大小蜱虫寄生，头部寄生于皮内，立即告知医生，并询问接触史及既往史（患者为三十岗常驻居民，本院保安，有与狗接触史）。急查血常规、肾功能，监测生命体征：T:36.5℃，P:83次/分，R:19次/分，BP:131/82mmHg，持续心电监护，做好宣教，并在局麻下行“蜱虫及周围皮肤切除术”。

意外事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,女，51岁，系“确诊宫颈癌6年余，阴道流粪水10天”2021.2.2由轮椅推至入院，来时神清，精神差，末梢循环较差，长期卧床，贫血貌，2.48：35护士巡视病房时，患者脚踝部有一大小约3cm*2cm水泡，家属诉夜间给予患者使用暖宝贴保暖。

意外事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：护士，女，23岁，2.229:30护士给18床患者静脉输液行留置针穿刺术，穿刺操作失败后，将污染的留置针及医疗垃圾集中放置于弯盘内，操作过程中未携带利器盒，在更换留置针时误伤手指（该患者有慢性乙肝病史，并处于复制期）。护士立即处理伤口：挤出伤口血液，用流动水冲洗，碘伏消毒，随后去检验科抽血检查乙肝抗体，同时注射乙肝免疫球蛋白。立即上报护理部医务处、院内感染科进行登记、上报、随访。

意外事件--案例分享一、护理不良事件概况--护理不良事件分类护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他。

沟通类事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分类体内遗留手术物品/器械、手术物品/器械清点错误、电（刀）灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他。

手术事件类事件一、护理不良事件概况--护理不良事件分类事件经过：患者,男，55岁，于2.98:25入手术室行“右侧输尿管支架植入术，备钬激光碎石术”术中开启钬激光机器连接光纤后测试发现不能输出功率，排查后仍无反应，手术医生联系工程师询问其可能出现的原因并按照工程师所说的步骤进行排查后，仍不能排除故障。工程师达到现场需1.5小时，手术医生与家属沟通后得到家属同意更改术式。手术结束，病人安返病房。

意外事件--案例分享一、护理不良事件概况--引发护理不良事件的四个基本要素责任心不强违反操作规程专业技术不过硬不遵守规章制度目录Contents12

护理不良事件概况护理不良事件管理4二、护理不良事件管理--护理不良事件管理组我院护理质量安全管理委员会下设护理不良事件管理组，负责全院护