脑出血护理查房幻灯片

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廊坊市人民医院急诊科2013.08.12李京脑出血护理查房11_2患者基本病史患者床号：抢4患者姓名：赵艳性别：女年龄：34岁因被人发现意识不清伴呕吐1小时余于2013年8月11日18时20分由平车送入我科。脑出血护理查房11_2病例介绍生命体征及查体入院后查：T35.5℃，P80次/分，R20次/分，BP240/150mmHg；查体：神志呈浅昏迷状态，双瞳孔左:右≈3.5：3.5毫米，对光反射灵敏，双眼球向右侧凝视，格拉斯哥昏迷指数评分：8分。心肺征阴性，左侧病理征阳性，肢体活动差。脑出血护理查房11_2各种检查心电图：未见明显异常头颅CT：示右侧脑出血（量约25ml）病例介绍脑出血护理查房11_2诊断右侧脑出血脑出血护理查房11_2第一步：什么是脑出血？定义：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%，急性期病死率占30%-40%，大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%脑出血护理查房11_2第二步：是不是脑出血？

临床表现

急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大本病人脑出血护理查房11_2辅助检查

（1）CT检查是临床确诊脑出血的首选检查（2）MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，但MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因（3)数字减影脑血管造影（DSA）本病人CT明确诊断脑出血护理查房11_2第三步：是什么性质和类型的脑出血？

临床表现(1)基底节区出血壳核与丘脑——高血压性脑出血2个最常见部位轻型多为壳核或丘脑的小量出血，表现为“三偏”重型多为壳核或丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，出现意识障碍极重型可出现四肢强直性痉挛脑出血护理查房11_2(2)脑叶出血头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征顶叶出血——常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血——偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血——Wernicke失语\精神症状枕叶出血——对侧偏盲本病人脑出血护理查房11_2(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔与固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48小时内死亡小量出血交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好脑出血护理查房11_2(4)小脑出血轻型:眩晕\呕吐\共济失调与眼震重型:颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡脑出血护理查房11_2(5)脑室出血占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍与局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动病情危笃,迅速死亡脑出血护理查房11_2第四步：什么原因引起的脑出血？病因（1）高血压并发细小动脉硬化（2）颅内动脉瘤（3）脑动脉畸形（4）其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等本病人脑出血护理查房11_2发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血缺血缺氧高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂脑出血护理查房11_2第五步：如何治疗和护理？挽救生命减少神经功能残疾降低复发率脑出血护理查房11_2

护理诊断

意识障碍：

与脑出血脑水肿有关清理呼吸道无效：

与脑损伤后意识不清有关生活自理缺陷：

与意识障碍、偏瘫有关躯体移动障碍：

与脑组织出血有关

脑出血护理查房11_2营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢有关有发生褥疮的危险：

与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关脑出血护理查房11_2有便秘的危险：与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关潜在并发症：脑疝，消化道出血，褥疮脑出血护理查房11_2

护理措施一、降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成

二、控制高血压以防止进一步出血三、保持呼吸道通畅四、加强营养五、并发症的预防和护理六、心理护理脑出血护理查房11_2一、降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成

体位:抬高床头15-30°。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。病情观察和记录:观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。注意病人的电解质平衡，要防止钠潴留和低钾血症。对抗脑水肿:脱水:20%甘露醇、速尿、白蛋白。限制入量＜1500～2000ml/d，尿量＞600ml/d。激素:地米、氢可。尽早短期使用。过度换气:维持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免脑缺血。脑出血护理查房11_2二、控制高血压以防止进一步出血控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在150～160/90～100mmhg为宜。

三、保持呼吸道通畅脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身叩背。使呼吸道内分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅。脑出血护理查房11_2四、加强营养

肠外、肠内营养:早期肠外营养，肠蠕动恢复逐步过渡至肠内营养。肌张力增高或癫痫发作时防止肠内营养液返流致呕吐、误吸。定期评价病人营养状况:如体重等脑出血护理查房11_2五、并发症的预防和护理

压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；长期昏迷或一般情况较好者可3-4小时翻身一次。上消化道出血：是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；维持水、电电解质、酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；手术。肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。脑出血护理查房11_2六、心理护理

★A·稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。

★Ｂ·要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识。

★Ｃ·应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复。脑出血护理查房11_2

健康教育Ａ·脑溢血病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主

B·加强功能锻炼康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。