心脏瓣膜病幻灯片

ValvularHeartDisease心脏瓣膜病心脏瓣膜病19心脏瓣膜病

是指心瓣膜及瓣下装置由于炎症、变性、粘连、缺血性坏死、创伤、老化或钙质沉着及先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性的狭窄或关闭不全，导致前向血流障碍和/或返流的一组疾病。临床上最常受累的为二尖瓣，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病

简称风心病，仍是我国主要的心脏病，是风湿性炎症过程所致瓣叶损害。根据人群发病率调查已有下降趋势。心脏瓣膜病19Mitralvalvedisease

二尖瓣疾病心脏瓣膜病19Mitralstenosis(MS)

二尖瓣狭窄心脏瓣膜病19EtiologyandPathology

（病因和病理）Rheumaticheartdisease(风湿性心脏病)Congenitalmalformation(先天性畸形)Senilemitralannulusandsubvalvularcalcification(老年人二尖瓣环及环下区钙化)心脏瓣膜病19Pathophysiology(病理生理)Thecross-sectionalareaofthemitralvalveorifice(瓣环口面积）Normaladults4-6cm²MildMS≤2cm²ModerateMS≤1.5cm²SevereMS≤1.0cm²心脏瓣膜病19TheeffectonLAandcardiacoutputofMSMildMS：LA压力轻度升高，心排血量正常SevereMS：跨瓣压差增大(20mmHg)→LA压力升高（25mmHg)；休息时心排血量正常或减少Theeffectonthepulmonarycirculationandrespirationofelevatedleftatriumpressure心脏瓣膜病19

LA

→PVP、PCP→lungcongestion/pulmonaryedema

pulmonaryarteryintimahyperplasiaandthickening

（肺动脉内膜增生肥厚）

PAP（肺动脉压升高）

Rightheartfailure（右心衰竭）心脏瓣膜病19Remarks(备注)PAP：肺动脉压PCP：肺毛细血管压PVP肺静脉压心脏瓣膜病19Clinicalsituation(临床表现)一、Symptom(中度狭窄始出现症状)Exertiondyspnea(劳力性呼吸困难)Hemoptysis(咯血)

支气管静脉压↑破裂出血肺梗死肺水肿心脏瓣膜病19Hoarseness（声嘶）Cough(咳嗽）

LA增大压迫左主支气管，支气粘膜淤血水肿，易致感染扩大的LA、肺A压迫喉返N心脏瓣膜病19Clinicalsituation二、PhysicalSign(体征)Mitralfacies(二尖瓣面容)S1↑，可闻及OS(开瓣音)CardiacapexDM(心尖区舒张期杂音），oftenaccompanyingdiastolicthrill(舒张震颤）RV↑，P2excessive(亢进)，RelativeSMofTI(相对性三尖瓣关闭不全收缩期杂音)心脏瓣膜病19Laboratoryexamination

(实验室检查)X－Ray二尖瓣型心：左房右室大，主动脉结缩小，肺动脉扩张，肺淤血ECGPⅡ>0.12s,RV1↑,电轴右偏，心房纤颤，粗f波

Echocardiogram(超声心动图)：是确诊、定量MS的可靠方法心脏瓣膜病19M型：二尖瓣前后叶同向运动二维：狭窄瓣膜形态结构，瓣口面积，房室大小连续多普勒：测定血流速度、跨瓣压差Cardiaccatheterization(心导管术)

测定肺毛细血管压和左室压，确定跨瓣压差，明确狭窄程度心脏瓣膜病19DiagnosisandDifferentialdiagnosis(诊断和鉴别)Diagnosis心尖区DM＋LA扩大及实验室检查可诊断，超声有确诊价值Differentialdiagnosis二尖瓣口血流增加AustinFlint杂音左房粘液瘤：随体位改变的DM心脏瓣膜病19Complication（并发症）一、Atrialfibrillation(心房纤颤)见于5%以上的患者；房颤使心排量下降20%，常是体力活动明显受限的开始二、Acutepulmonaryedema(急性肺水肿)为重度MS最严重的并发症及致死原因三、Embolism(栓塞)80%有房颤、大左房（D﹥55mm)；2/3为脑栓塞，也可有周围及内脏栓塞心脏瓣膜病19Complication（并发症）四、Rightheartfailure(右心衰竭)五、Pulmonaryinfection(肺部感染)心脏瓣膜病19Prognosis(预后)无症状者可存活多年，一旦有症状至致残平均7.4年死亡原因多为上述并发症心脏瓣膜病19Therapy(治疗)Generaltherapy(一般治疗)：预防风湿热及感染性心内膜炎Hemoptysis(咯血)：减低肺静脉压力Atrialfibrillation：快速心室率时应用洋地黄Rightheartfailure：以利尿为主心脏瓣膜病19Therapy(治疗)Acutepulmonaryedema：处理同急性左心衰；注意二尖瓣狭窄时用正性肌力药物不好，仅当房颤快速心室率时应用Mechanictherapeutics(机械治疗)MS：经皮球囊二尖前瓣成型术；外科手术心脏瓣膜病19Mitralincompetence:MI

二尖瓣关闭不全心脏瓣膜病19EtiologyandPathology

（病因病理）Duringsystole,competence(关闭)ofmitralvalvedependontheintegrityofmitralstructureandfunction(includingleftletsofvalve,mitralannulus(瓣环),tendinouscords(腱索),papillarymuscle(乳头肌)andLV.EveryabnormalitymayleadtoMI.心脏瓣膜病19一、ChronicMIRheumaticheartdisease:Theleftletsofmitralvalvefibrose,thicken,shortenandoftenaccompanyMSandaorticvalvediseaseMitralvalveprolapse(二尖瓣脱垂)CHD：Chronicischemia(缺血)orinfarction(梗死)leadtofibrosisandfunctionaldisorderofpapillarymuscle心脏瓣膜病19一、ChronicMI

Calcificationofmitralringandsubvalvular(二尖瓣环及环下区钙化)InfectiveendocsrditisRuptureofchordaetendineae(unknowncause)LVenlargedsignificantly(左室显著扩大)Else

心脏瓣膜病19二、AcuteMI

Ruptureofchordaetendineae(腱索断裂)Endocarditisleadstotheleftletsofvalvedestruction(心内膜炎致瓣叶毁损)Acutemyocardialinfarction(急性心肌梗死)Traumaresultsinruptureofthemitralvalvecomponent(创伤使二尖瓣器破裂)Ruptureofprostheticvalve(人工瓣膜开裂)心脏瓣膜病19PathophysiologyMI→LVEDV↑→LVhypertrophy→LVEDP↑↑,LA↑↑→LVfailure→Pulmonarycongestion→PAP↑→Rightheartfailure心脏瓣膜病19Clinicalsituation(临床表现)一、Symptom轻度MI可终身无症状，严重MI心排血量减少，感乏力、呼吸困难二、PhysicalSignHeavingapeximpulse(抬举性心尖搏动)Cardiacsound：S1↓（重度MI），S2分裂，闻及S3Cardiacmurmur：从S1后立即开始，与S2同时终止的SM，可伴收缩期震颤，向右腋、右肩胛下区传导；乳头肌功能不全、腱索断裂的杂音似海鸥鸣叫样心脏瓣膜病19LaboratoryexaminationX－RayECGEchocardiogram二维超声：可显示二尖瓣的形态结构，提供心室大小，明确病因彩超连续多普勒：可用于二尖瓣心房侧探及收缩期射流，半定量返流量心脏瓣膜病19DiagnosisandDifferentialdiagnosis心尖区SM＋心房、心室增大，诊断MI可成立，确诊有赖于超声心动图应与以下情况相鉴别：Tricuspidincompetence（三尖瓣关闭不全）：胸左缘4、5肋间SM，可传至心尖区，杂音吸气时增强，伴颈静脉收缩期搏动，RV↑↑VSD（室间隔缺损）心脏瓣膜病19Systolicejectionmurmurinleftborderofsternum生理性杂音功能性杂音主、肺动脉根部扩张左或右室流出道梗阻心脏瓣膜病19AtrialfibrillationInfectiveendocarditisEmbolismHeartfailureComplication心脏瓣膜病19Prognosis急性严重返流者，若不及时手术，极难存活慢性MI无症状期长，一旦发生左心衰竭，预后不良心脏瓣膜病19TherapyMedicaltherapy(内科治疗)PreventendocarditisandrheumaticfeverPatientswhoareasymptomaticandhavingnormalcardiacfunctionneedn’ttherapybutregularfollow-up(定期随访).Complicationarecuredinpatientswithcomplication.心脏瓣膜病19Surgicaltreatment

Prostheticvalvereplacement为主要手术方法，趋向早期手术有症状者应在LVEF＜0.5，平均肺动脉压＞20mmHg之前手术产生左室功能不全、LVEF0.3－0.5、年龄＞55岁、LVEDD≥80mm，已不置换瓣

Valvuloplastyofmitralvalve(二尖瓣整复术)优点：不需长期抗凝，LV功能恢复较好心脏瓣膜病19AorticValveDisease主动脉瓣疾病心脏瓣膜病19Aorticstenosis(AS)主动脉瓣狭窄心脏瓣膜病19EtiologyandPathologyRheumaticheartdisease：风湿性炎症所致瓣膜交界处融合、瓣叶纤维化、钙化，引起瓣叶狭窄畸形，多伴AI及二尖瓣损害Congenitalbicuspidvalve(先天性二叶瓣)Senilecalcific(degenerative)AS(退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄)：65岁老年人AS的常见原因，瓣叶主动脉面钙化结节限制瓣叶活动心脏瓣膜病19PathophysiologyThecross-sectionalareaoftheaorticvalveorifice(瓣环口面积）Normaladult≥3.0cm²Thearea≤1.0cm²,LVSP↑,transvalvepressuregradientmanifest(跨瓣压差明显)心脏瓣膜病19AS→Afterloading↑→LVhypertrophy→LVEDP↑LAamplification↓PAPPCP↑↓LungcongestionandedemaMyocardialischemia↓Myocardialcontractility↓↓Heartfailure心脏瓣膜病19ClinicalsituationSymptomASTriplesyndrom(AS三联症)

Dyspnoea(呼吸困难):LungcongestionAngina(心绞痛)Causingby

Synocope(晕厥)cardiacoutput↓心脏瓣膜病19ClinicalsituationPhysicalsignCardiacsound:S1isnormal,S2isparadoxicalsplitting(逆分裂),S4maybeheardCardiacmurmur:：SMisheardonthesecondintercostalspace(肋间)ofrightborderofsternum,andradiatetocervicalpart(颈部),leftinferiorborderofsternumandcardiacapexaccompanyingthrillCardiacdilatation(心脏扩大)，SBPandpulsepressuredecrease心脏瓣膜病19LaboratoryexaminationX-Ray：心影可正常或稍大，晚期见肺淤血ECG：可有左室肥厚劳累征，及各种心律失常Echocardiogram：为确定、定量AS的重要方法Cardiaccatheterization：可根据左室-主动脉压差计算瓣口面积心脏瓣膜病19DiagnosisandDifferentialdiagnosisDiagnosis

典型的收缩期杂音，易于诊断；多瓣膜病变提示风心病单纯AS：根据年龄，应考虑单叶瓣、二叶瓣膜及老年退行性变，确诊有赖于超声心动图DifferentialdiagnosisAS应与左室流出道梗阻性疾病鉴别心脏瓣膜病19ComplicationArrhythmia：10%可发生房颤、窦性心律失常、房室传导阻滞，可至猝死、晕厥InfectiveendocarditisEmbolismHeartfailure：发生左心衰后，病情迅速恶化Gastrointestinalhemorrhage(胃肠道出血)：15-20%胃肠道血管发育不良心脏瓣膜病19Prognosis一旦出现症状，平均寿命仅三年。死亡原因为：左心衰、猝死人工瓣膜置换术后，远期存活率优于内科治疗心脏瓣膜病19MedicinetherapyPrincipalobjective：确定狭窄发生度、观察病情进展，争取手术机会择期手术Methods预防感染性心内膜炎、风湿热AS不能耐受房颤，一旦出现即时转复处理心衰心脏瓣膜病19PBAP:Percutaneousballoonaorticvalvuloplasty(经皮球囊主动脉瓣成形术)适用于高龄患者、不宜换瓣及妊娠等情况，作为姑息治疗心脏瓣膜病19Aorticincompetence主动脉瓣关闭不全心脏瓣膜病19Etiologyandpathology一、ChronicAI（一）：AorticvalvediseaseRheumaticheartdisease:占2/3，由于瓣叶纤维化、增厚缩短，影响闭合，常合并AS及二尖瓣损害Infectiveendocarditis:为单纯AI的常见病因Congenitalmalformation:先天性二叶瓣、室间隔缺损伴一叶瓣脱垂、先天性主动脉瓣穿孔Aorticvalvemucinousdegeneration(主动脉瓣粘液样变性):可致主动脉瓣脱垂心脏瓣膜病19Etiologyandpathology（二）：Aortarootdilatation：瓣环扩大，瓣叶关闭不全Syphiliticaortitis(梅毒性主动脉炎)：主动脉炎致主动脉根部扩张,30%呈AIMarfar’ssyndrome：为遗传性结缔组织病，升主动脉呈梭形扩张，常伴二尖瓣脱垂SeverehypertensionoratherosclerosisIdiopathicdilatationofascendingaorta(特发性升主动脉扩张)心脏瓣膜病19Etiologyandpathology二、AcuteAIInfectiveendocarditisTraumaDissectionofaorta(主动脉夹层分离):夹层血肿使主动脉瓣环扩大，或瓣叶、瓣环被夹层血肿撕裂，多见于马凡氏综合征、高血压或妊娠

Ruptureofprostheticvalve(人工瓣膜破裂)心脏瓣膜病19PathophysiologyChronicaorticregurgitation→LVEDV↑→SBPofLA↑↓aftermanyyears↓DBPofaorta↓→angina

LVEDP↑↓↓Pulsepressure↑

LVdilatingandhypertrophy↓↓Peripheralvascularsign

LAP、PVP↑

↓

Leftheartfailure

心脏瓣膜病19Re