手术部位医院感染与控制课件

2024/6/20Dr.GaoXiaodong1复旦大学附属中山医院上海市院内感染质量控制中心高晓东23SSI是外科医生的“灾难〞！2024/6/20Dr.GaoXiaodong42024/6/20Dr.GaoXiaodong5SSI＝皮肤软组织感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition2024/6/20Dr.GaoXiaodong6浅表切开

Superficialincisional

深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下组织深部软组织器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong7表浅切口感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong8以下情况不归属浅部切口感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong9深部切口感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong10器官/腔隙感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong11国外不同部位切口SSI发生率*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国2024/6/20Dr.GaoXiaodong12国内不同部位切口SSI发生率中国中国上海市2024/6/20Dr.GaoXiaodong13SSI一种重要的医院感染2024/6/20Dr.GaoXiaodong14背景Background2024/6/20Dr.GaoXiaodong152024/6/20Dr.GaoXiaodong16兴旺国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据2024/6/20Dr.GaoXiaodong17开展中国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)2024/6/20Dr.GaoXiaodong182024/6/20Dr.GaoXiaodong19结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率(%)2024/6/20Dr.GaoXiaodong20切口的清洁程度SSI发生率(%)178所医院医院感染危险因素调查分析.2024/6/20Dr.GaoXiaodong21我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%我国的SSI发生率研究2024/6/20Dr.GaoXiaodong222003年上海市57708例次医院感染构成情况SSI构成比＝5.5%2024/6/20Dr.GaoXiaodong23SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent2024/6/20Dr.GaoXiaodong24RelativeDistributionofBacteria

FromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.252024/6/20Dr.GaoXiaodong26目前我国SSI监测存在的问题2024/6/20Dr.GaoXiaodong27美国NNIS已经采用

目标性监测NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用和耐药性AntimicrobialUseandResistance成人与儿童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿HighRiskNursery(NICU)28“真实的〞感染率常规监测增强监测YokoeDS,etal,EmergInfectDis2004;10,1924-1930BolonMk,etal,ClinInfectDis2021;48:1223-1229膝关节髋关节血管外科冠脉搭桥2024/6/20Dr.GaoXiaodong29SSI的损失不可低估2024/6/20Dr.GaoXiaodong30SSI造成的损失2024/6/20Dr.GaoXiaodong31SSI增加了治疗本钱治疗总本钱(美元)SSI患者在门诊、急诊、X线检查、医疗设备使用、家庭卫生效劳利用、抗生素治疗、再次入院等医疗资源消耗上都要明显高于非感染患者3382美元2024/6/20Dr.GaoXiaodong32一项SSI患者住院时间和治疗本钱/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为3937美元SSI增加了治疗本钱2024/6/20Dr.GaoXiaodong33SSI：预防为上美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前防止100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI2024/6/2034Dr.GaoXiaodong零感染是什么样子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?2024/6/2035Dr.GaoXiaodong2024/6/20Dr.GaoXiaodong36局部关于SSI的数据2024/6/20Dr.GaoXiaodong37SSI–

影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防性抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长2024/6/20Dr.GaoXiaodong38预防SSI的bundle2024/6/2039Dr.GaoXiaodong40Prospective,Randomized,6-CenterClinicalTrialof849PatientsPopulation:adultpatientsscheduledforabdominalornon-abdominalclean-contaminatedsurgeryRandomization:hospital-stratifiedIntervention:preoperativeskincleansingwith:ChloraPrep®(2%chlorhexidinegluconate-70%isopropylalcohol=CA)26-mlapplicators;OR10%povidone-iodine(PI)scrubandpaintEvaluation:SSIwasassessedbyblindedevaluators

Darouiche,etal.NEnglJMed2021;362:18-2648ProportionofPatientswithSurgical-SiteInfection,AccordingtoTypeofInfection(Intention-to-TreatPopulation).TypeofInfectionChlorhexidine-Alcohol(N=409)no.(%)Povidone-Iodine(N=440)no.(%)RelativeRisk(95%CI)P-ValueAnysurgical-siteinfection39(9.5)71(16.1)0.59(0.41-0.85)0.004Superficialincisionalinfection17(4.2)38(8.6)0.48(0.28-0.84)0.008Deepincisionalinfection4(1.0)13(3.0)0.33(0.11-1.01)0.05Organ-spaceinfection18(4.4)20(4.6)0.97(0.52-1.80)>0.99Sepsisfromsurgical-siteinfection11(2.7)19(4.3)0.62(0.30-1.29)0.2649APROSPECTIVE,RANDOMIZED,MULTICENTERCLINICALTRIALOF2%CHLORHEXIDINEGLUCONATE/70%ISOPROPYLALCOHOL(Alc-CHG)VSPOVIDONE-IODINE(PI)FORPREVENTIONOFSSIPatients>18years,undergoingclean/clean-contaminatedprocedures(gastrointestinal,thoracic,urologicandgynecologic)N=820surgicalpatients:400Alc-CHGvs.420PI:1randomizationPatientsmonitoredfor30dayspost-opOverallrateofSSIwassignificantlyreducedinAlc-CHGvs.PIgroups:9.8vs.16.9,p<0.003Significantdifference(p<0.01)insuperficialincisionalsiterate:4.3%(A-CHG)v.8.6%(PI)–ratefordeepincisional1%v.3%NosignificantdifferencefororganspaceinfectionNosignificantadverseeventsnotedduringthestudyineithergroupAlc-CHGsuperiortoPIinreducingtheriskofSSIinclean/clean-contaminatedproceduresDairouche,NEJM2021;362:18-26WhattodoaboutMRSA?ConflictingStudiesRegardingPreopScreeningLargerandomizedcrossovertrialusinguniversalscreeningofspecialtyv.generalsurgicalpatientsforMRSA.MRSApatientsreceiveddecolonizationandperiopvanco.NodifferenceinSSIrates.Smallercontrolledtrialscreenedpatients,treatedwithdecolonizationanddailyCHGbaths.Excluded“simpleprocedures.〞ReducedS.aureusSSIratesby60%.Screeninggenerallyrestrictedtomorecomplexprocedures(i.e.implants,CVsurgery)HarbathJAMA2021;299:1149BodeNEJM2021;362:92024/6/20Dr.GaoXiaodong45外科抗生素预防性应用2024/6/20Dr.GaoXiaodong46ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2024/6/20Dr.GaoXiaodong47结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口2024/6/20Dr.GaoXiaodong48ProphylacticAntibioticUse

1988-1998†‡*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.†removestandingorder‡replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S782024/6/20Dr.GaoXiaodong49干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比屡次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReviewMcDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.Adaptedwithpermissionfrom

BlackwellSynergy©1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledose5151抗菌药物应用>3天比例2024/6/20Dr.GaoXiaodong52内容分值评估方法扣分标准1．自查2查看记录，了解是否按要求查2007年10月份和2008年4月份2次没有查扣2分；仅查1次扣1分。没有按要求查4月和10月，每错1次扣0.5分。2．上报2查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录没有上传，每次扣1分。没有按要求上传内容、文件格式，或规定时间内上传，每次每项扣0.5分。最多扣2分。4．总结、分析和反馈2自查数据是否总结并向医院领导和所在科室反馈没有总结分析，扣2分；有数据总结但没有结果分析，扣1分；没有向主管院长反馈扣0.5分，没有向手术科室反馈扣0.5分。本项最多扣2分。5．带药入手术室2计算围术期抗菌药物带入手术室率（没有带入手术室但术后也不用则按带入计算）带入率：71～90％，扣0.5分；51～70％，扣1.0分；31～50％，扣1.5分；<31％，扣2.0分6．预防使用时间2计算围术期抗菌药物使用时间>3天的比例11～30％，扣0.5分；31～50％，扣1.0分；51～70％，扣1.5分；>71％，扣2.0分53532024/6/20Dr.GaoXiaodong5404812AlexanderJWetal.ArchSurg.1983;118:347–352.Hair-RemovalTechniquesandSSIsInfection,%Discharge30-DayFollow-up5.2%

(14/271)8.8%

(23/260)6.4%

(17/266)10%

(26/260)4%

(10/250)7.5%

(18/241)1.8%

(4/226)3.2%

(7/216) PM AM PM AM

Razor Razor Clipper Clipper2024/6/20Dr.GaoXiaodong562024/6/20Dr.GaoXiaodong572024/6/20Dr.GaoXiaodong583M被皮器2024/6/2059Dr.GaoXiaodong2024/6/20Dr.GaoXiaodong60住院时间2024/6/20Dr.GaoXiaodong61温度控制2024/6/20Dr.GaoXiaodong62温度控制KurzA,etal.N.EnglJMed.19962024/6/20Dr.GaoXiaodong63患者加温2024/6/20Dr.GaoXiaodong64电热毯2024/6/20Dr.GaoXiaodong65倡导正常体温6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美国Mercy医院所见VAP降为零2024/6/2066Dr.GaoXiaodong2024/6/2067Dr.GaoXiaodongSSIsandGlucoseConcentrations012345678100–150150–200200–250250–300Day1BloodGlucose(mg/dL)DeepI