内科 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitisUC）

病例介绍患者郭某：女，43岁，因“腹痛，解粘液脓血便3月余”来院就诊，腹痛呈持续性左下腹隐痛，以便前为著，便后缓解，大便呈粘液脓血性，约6-8次/日，间断出现发热，体温在37.8℃左右。血常规：WBC10.8X10^9/LHb：106g/lPLT：166X10^9/L血沉30mm/h大便常规：粘液脓血便镜检RBC++WBC+++。应行哪些检查？病人诊断？连续3次大便培养未查见致病菌及阿米巴滋养体电子结肠镜检查：同时行内镜下病理活检：粘膜充血水肿，见大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润，并可见隐窝脓肿形成。此病人诊断？细菌性痢疾、肠阿米巴病or溃疡性结肠炎？一、概述

（一）定义溃疡性结肠炎：又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病。病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。病变主要限于结肠粘膜与粘膜下层。分为活动期和缓解期，呈反复发作，慢性病程。早在1887年首先被Willks及Moxon所描述，于1903年Willks及Boas将其命名为溃疡性结肠炎。一、概述

（二）流行病学

UC在欧美国家是常见的肠道疾病。我国UC的发病率明显低于国外。1.发病率在欧美国家，UC发病率为3~6人/10万人。白人高于有色人种。亚洲地区发病率低。

一概述

2.性别国外统计资料显示，UC以女性多见。北医大一院资料显示，男女比例1：1.07。男女发病率无明显差异。

3.发病年龄见于任何年龄。我国以中年多见，北医大一院资料显示，21~50岁占到68.3%。儿童或老年人发病，一般病情较重。一、概述二、病因与发病机理

(一)免疫异常

抗原透过肠粘膜屏障激发一系列特异性免疫反应导致组织破坏与炎症反应。抗原：对正常人无害的肠道共生菌群、食物等。二、病因与发病机理

肠粘膜屏障：粘膜糖蛋白改变使功能削弱。

特异性免疫反应：效应细胞（中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T与B淋巴细胞、NK细胞）释出的抗体、细胞因子（白介素、

干扰素、TNF、TGF等）及炎症介质（白三烯、血栓素、组胺、前列腺素等）二、病因与发病机理

二)氧自由基损伤

肠腔内压

交感神经活动

肠血流量

供氧还原内源性缩血管物质活性

缺血后再灌流

不完全

氧自由基形成

肠粘膜损伤

花生四烯酸产物

(白三烯B4)

趋化中性粒细胞

氧自由基

肠粘膜损伤

二、病因与发病机理

(三)遗传素质:

5%-15%患者血缘家族患本病

(四)感染因素:

大肠杆菌某些菌株是否有关,有待证实

(五)精神影响

三、病理

1、活动期粘膜呈弥漫性充血、水肿，粘膜质地变脆，呈颗粒状，伴有渗血或密集的小出血点或糜烂。组织变脆、触之易出血。开始有浅且大小不一溃疡形成，继而溃疡增大，沿结肠纵轴发展，融合成广泛、不规则的大溃疡。

三、病理

结肠病变一般限于粘膜及粘膜下层，很少深入肌层，并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。重症患者溃疡累及肌层或浆膜层，可出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿或瘘管。

三、病理

少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血，肠腔扩张，肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，可出现急性穿孔。2、慢性缓解期反复发作的慢性炎症，肠黏膜肉芽组织增生形成炎性息肉、肠壁增厚及肠腔狭窄。炎性息肉。又称假息肉。结肠变形缩短。少数可癌变。

三、病理四、临床表现

起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。有文献报告，复发高峰在春秋季，而在夏季减少。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。四、临床表现消化系统症状：腹泻：主要由于炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能障碍。粘液脓血为炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡形成所致。轻重不一，轻者2~4次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现；重者10次/d以上，脓血显见，可见稀水样便，大量便血。粪质多为糊状，性状为黏液脓血便或血便。粘液血便是本病活动期的重要表现。偶有便秘者。大便次数、粪质及便血的程度反应病情轻重。病变累及直肠患者可伴有明显下坠或里急后重感，排便不净感。四、临床表现腹痛：轻型可无腹痛，或仅有腹部不适。疼痛程度不一，表现为左下腹及下腹部隐痛，呈阵发痉挛性疼痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后缓解的规律，并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，有持续性剧烈腹痛。

便血较常见的症状。一般为小量便血，粘液脓血便；严重者可出现大量便血。四、临床表现四、临床表现

其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、嗳气、恶心、呕吐及食欲减退等。四、临床表现体征：轻、中型者仅有左下腹或下腹部轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、腹部高度膨隆、反跳痛、肠鸣音减弱，应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。全身表现：中重型患者急性发作期可有低热或中等发热，重症、急性暴发型可有高热，心率增快。病情进展与恶化患者可出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡失调、低蛋白血症、营养障碍等表现。临床分型

1.按病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发

2.按病情：轻、中、重三级

腹泻便血发热脉速贫血ESR

轻度

<4次/日轻/无无无无正常中度重度

>6次/日粘液血便>37.5℃>90<100g/L>30mm/h

3.按病变范围：直肠、直乙、左半结、右半结、全结肠

4.按病期：活动期、缓解期溃疡性结肠炎的临床表现

溃结的病变部位

部位例数 %

直肠 10 12．5 直＋乙状 40 50．0 左半结肠 19 23．8 全结肠 1113．7 总计 80 100．0 四、临床表现肠外表现部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。

肠外表现

1．口腔、粘膜病变：鹅口疮样溃疡。

2．眼损害：眼病为2~3%；主要为虹膜睫状体炎、球结膜炎和角膜炎等。

3.肝脏病变：发生率约1~2%；可伴有活动性病毒性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管周围炎、原发性硬化性胆管炎、胆结石等。

4．泌尿系统病变：可伴有梗阻性尿路病变、肾结石、肾盂肾炎等。

5．心血管病变：伴有心包炎、血栓栓塞性血管病变、肺及肾脏的多器官的动脉炎等。

6．关节损害：发生率约7~11.5%，表现为骶髂关节炎、强直性脊柱炎、肥大性关节病及杵状指。

7.皮肤损害：较少见，表现为结节性红斑、皮肤坏疽性化脓症、皮肤干燥及多形性红斑等。

8.十二指肠:近年国外个别报道并发十二指肠病损

9.其他如胸膜、肺病变；溶血性贫血；侵犯肝肾脾脏等的淀粉样变等。溃疡性结肠炎的临床表现

症状 % 体征 %

腹疼 70．0 发热 36．3

腹泻 93．8 消瘦 28．9

脓血便 71．3 食欲不振 25．0

全血便 10．0 腹部压痛 42．5

里急后重 36．3腹块 12．0

肝肿大 13．8 关节炎 7．5

脾肿大 12．0 静脉血栓 1．2

139例UC患者的肠外表现肠外表现例数%关节炎85.6虹膜睫状体炎10.7肝硬化32.2脂肪肝32.2肝炎32.2肾盂肾炎32.2硬化性胆管炎10.7糖尿病21.4结缔组织病21.4多发性浆膜炎10.7过敏性紫癜10.7小计2820.7五、UC的并发症

1．中毒性巨结肠中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，预后较差。国外报告占15%，国内报告占2.6%，北医大一院报告4.3%。死亡率44%。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。多发生在横结肠或全结肠，病变广泛严重，累及肌层与肌间神经丛，导致肠壁张力减退，肠蠕动消失，肠腔内容物和气体聚集，形成急性结肠扩张。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音↓或消失，WBC↑↑。X线腹部平片见结肠扩张，结肠袋消失，可引起急性穿孔。

中毒性肠扩张的临床诊断标准

1）腹平片明显扩张，直径超过6cm2）至少有下列表现中的三种

①体温＞38.6°C；②心率＞120次/分．

③白细胞明显增多．④贫血．

3）还须有以下中毒症状的一种：

①意识障碍②血压降低

③脱水和/或电解质紊乱．五、UC并发症

2.结肠、直肠癌变国内发生率低0.1%~1.1%，国外可达5%~10%。发生癌变的两个最重要的危险因素：疾病的持续时间：<10年少见>10年年发病率0.5%~1%

病变侵犯的解剖范围：病变广泛的结肠炎

3.其他肠大出血发生率约3%，结肠穿孔、肠梗阻、瘘管形成、肛门周围脓肿及假息肉。六、实验室及辅助检查

㈠实验室检查

1．粪便检查：肉眼检查常见血、脓和粘液；涂片镜检多数红、白细胞和脓细胞。反复培养（连续3次以上）各类病原体均阴性。包括:常规致病菌培养（痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森杆菌、真菌等）；溶组织阿米巴滋养体及包囊；粪便集卵和孵化排除血吸虫。2．血液检查：（1）血常规：贫血；Hb：中、重度患者下降，急性期常有中性粒细胞增多。（2）血沉增快，C反应蛋白增高是活动期标志。凝血酶原时间延长，电解质平衡紊乱等。六、实验室及辅助检查

（3）血清蛋白电泳：严重者血清白蛋白降低，和球蛋白明显升高；缓解期球蛋白增加常提示可能复发。

（4）.自身抗体检测

UC患者血清中存在外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）和抗酿酒酵母抗体（ASCA）分别为UC、CD的相对特异性抗体。同时检测有助于诊断鉴别UC、CD。

六、实验室及辅助检查六、实验室及辅助检查3．结肠镜检查：对UC的诊断具有重要价值。重者活动期应暂缓检查。内镜下特征性病变有：①粘膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血、水肿。②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血。③可见假性息肉（炎性息肉）形成，桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常；慢性期隐窝结构紊乱、杯状细胞减少及上皮变化。国外学者Roth将溃疡性结肠炎活动期内镜下表现分为4级：I级：粘膜充血，粘膜下血管纹理模糊，有瘀斑。II级：粘膜明显充血、水肿，呈细颗粒状，质脆，有浅小溃疡形成。III级：粘膜粗糙呈粗颗粒状，有自发出血，浅小溃疡融合，覆盖少量粘液性及血性渗出物。IV级：粘膜明显凹陷，溃疡汇集成片，伴大量粘液性及血性渗出物。假性息肉形成六、实验室和辅助检查4.X线钡剂灌肠检查：①多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈纤细或粗大的毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，假息肉形成时，可见多发性圆形或卵圆形充盈缺损。②粘膜粗乱或有细颗粒改变。

③结肠袋变浅或消失，肠壁变硬、肠腔变窄、肠管缩短、变细，可呈“铅管样”或“水管样”。七、诊断及鉴别诊断①临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查特征性改变中至少一项或X线钡剂灌肠征象中至少一项，可以诊断本病。②临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者也可诊断

③有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊。诊断步骤

临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：

1．多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。

2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作粘膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。

3．钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。

鉴别诊断：1．感染性肠道疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、肠结核。

2．非感染性肠道疾病：克罗恩病、结肠癌、缺血性肠病、肠易激综合征、结肠息肉病。项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少腹痛\腹块\肠梗阻

脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，粘膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少八、治疗

治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。八、治疗UC应早期治疗，采用综合措施，包括药物、要素饮食、肠外营养、对症及外科手术治疗等。

㈠一般治疗强调休息、饮食和营养。

活动期应充分休息，去除或减轻应激因素，以减少精神和体力负担，流质饮食，病情改善后给予营养少渣饮食。一部分患者发病可能与乳制品有关，故应对此限制乳制品的摄入。纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。供给足量的热量和维生素。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。治疗（一般治疗）抗胆碱能药物、止泻药物、止痛药物（洛哌丁胺）应慎重。抗生素不常规应用，重症合并感染时可选择广谱抗生素。（二）

药物治疗1．

氨基水杨酸类

水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP），是目前治疗炎症性肠病的有效药物，常规应用。

SASP在结肠中被细菌分解成5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶，5-ASA是活性成分，可抑制自然杀伤细胞活性、抑制抗体、白三烯及前列腺素样物质生成及清除氧自由基等。磺胺吡啶是副作用部分。

不良反应：剂量相关性（恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等）餐后服用。过敏反应（皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血、肾损害等）药物治疗（SASP）药物治疗（SASP）

急性期4~6g/日，分4次口服。病情缓解后逐渐可减为2g/日，维持1~2年。药物治疗：（SASP）⑴氨基水杨酸制剂作用机制：非特异性抗炎作用和抑制免疫作用。①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0~6.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持1~2年。②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0~4.0/d，分4次口服，病情缓解，1~2g/d，维持治疗。亦可间歇服药，即口服维持量2周，停药1周，交替使用1~2年。药物治疗

5-ASA口服后在胃酸作用下易变性，在小肠中易被吸收而不能达到结肠起作用，难以发挥治疗作用。

目前应用的5-ASA的特殊制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮。药物治疗③病变局限左半结肠、乙状结肠、直肠病变以下，可用SASP栓剂，或灌肠治疗SASP2g或5-ASA1g生理盐水100ml保留灌肠1次/d药物治疗（激素）2.糖皮质激素：用于急性暴发型并发中毒性巨结肠者；慢性复发且病情严重者；其他药物疗效不佳，又不具备手术指征者；结肠外的全身表现；药物治疗（激素）

剂量：氢化可的松200~300mg，或地塞米松10mg，每日静脉点滴，5