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文档简介

1、药品经营许可证变更申请表企业名称（公章）：隶属单位（公章）：申请日期： 年 月 日变更承诺书（行政审批部门单位名称）：我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）：企业名称 注册地址 仓库地址 增加仓库 撤销库房 法定代表人 企业负责人 质量负责人 驻店西药师 驻店中药师 经营范围（具体勾选以下内容）增加：化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）核减：化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）现提出申请并承诺如下：1.我（公司）承诺拟变更的药品零售经营企业符合药品经营许可证管理办法、中华人民共和国药品管理法等相关法律法规的规定

2、；2. 我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；3.我（公司）无违法违规遗留案件；申请人（签字、公章）： 年 月 日企业变更前基本情况企业名称建立日期注册地址仓库地址经营方式 连锁 零售经营范围化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）仅限乙类非处方药法定代表人执业药师 是 否 执业类别/技术职称企业负责人执业药师 是 否执业类别/技术职称质量负责人执业药师 是 否执业类别/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它

3、仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库容积验收养护室面积（只适用连锁总部）经营场所及办公、辅助用房面积药品经营许可证编号GSP认证证书编号GSP认证现场检查时间变更内容许可事项原内容拟变更内容身份证号码联系方式法定代表人企业负责人质量负责人原内容拟变更内容经营范围经营方式注册地址仓库地址登记事项企业名称其他事项原药师姓名拟变药师姓名身份证号码联系方式驻店药师驻店中药师变更人员后执业药师配备情况执业西药师姓名执业中药师姓名自我保证声明我（公司）郑重声明：严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿

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