急性胰腺炎教学查房课件

外四科

陆茜茜2014.02护理查房------急性胰腺炎急性胰腺炎教学查房-2_1

1、掌握急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理变化、熟悉腹部体检3、能运用护理程序对该类病人进行护理4、了解胰腺的解剖特点和生理功能教学目标(teachingobjects)急性胰腺炎教学查房-2_1胰腺解剖学胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。急性胰腺炎教学查房-2_1胰腺解剖学急性胰腺炎教学查房-2_1胰腺解剖学是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，在脾脏、左肾上级和十二指肠之间急性胰腺炎教学查房-2_1胰腺解剖学急性胰腺炎教学查房-2_1定义(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。急性胰腺炎教学查房-2_1

病因(cause)1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症

）、感染、药物、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明）急性胰腺炎教学查房-2_1分型(classification)按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高急性胰腺炎教学查房-2_1病理生理(patho-physiology)

胰腺及周围脂肪组织出血、坏死急性胰腺炎教学查房-2_1临床表现症状：(symptoms)腹痛、腹胀

主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀发热

一般持续3-5天水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克急性胰腺炎教学查房-2_1临床表现

体征：(signs)轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色（Grey-Turner征）脐周皮肤青紫色（Cullen征）急性胰腺炎教学查房-2_1Grey-Turner征Grey-Turner

征—血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到皮下1急性胰腺炎教学查房-2_1Cullen征Cullen征—后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下急性胰腺炎教学查房-2_1局部并发症胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。急性胰腺炎教学查房-2_1全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；急性肾功能衰竭少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包积液消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；急性胰腺炎教学查房-2_1全身并发症胰性脑病表现为精神异常和定向力障碍败血症及真菌感染

以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；高血糖多为暂时性慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎急性胰腺炎教学查房-2_1其他全身并发症其他全身并发症

主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血症、高血糖等急性胰腺炎教学查房-2_1辅助检查实验室检查：(laboratoryexamination)

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始↑48h后开始↓持续3-5天

尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑持续1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)血清钙：＜1.5mmol/L预示病情严重;血糖：>10mmol/L提示胰岛受破坏

CRP:明显↑急性胰腺炎教学查房-2_1辅助检查影像学检查:(imageanalysis)

B超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影腹部X线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）腹部

CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度急性胰腺炎教学查房-2_1其他检查腹腔穿刺：(abdominalparacentesis)适用于有腹膜炎体征而诊断困难者急性胰腺炎教学查房-2_1诊断要点诊断要点(mainpointsofdiagnosis)

急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征病史：病因和诱因血清或尿淀粉酶值高于正常

影像学检查尤其

CT可明确程度和范围具有上述第一项在内的2项以上标准并排除其他急腹症后，诊断即可成立急性胰腺炎教学查房-2_1治疗要点治疗原则减轻疼痛减少胰腺分泌防治并发症急性胰腺炎教学查房-2_1治疗原则轻症急性胰腺炎的治疗要点禁食和胃肠减压静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸急性胰腺炎教学查房-2_1治疗原则重症急性胰腺炎除上述措施外还应抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱营养支持抗感染治疗减少胰腺分泌

急性胰腺炎教学查房-2_1治疗原则

其他治疗

并发症的处理中医治疗:大黄、芒硝内镜下Oddis括约肌切开术腹腔灌洗手术治疗急性胰腺炎教学查房-2_1查看病人急性胰腺炎教学查房-2_1病史患者，张泽勤，女，49岁，因“上腹部疼痛一周，加重一天”入院。患者于一周前出现上腹部疼痛不适，呈阵发性胀痛，起初未诊治。5天前疼痛再次发作至当地医院诊治予输液对症治疗，症状未改善。为求进一步诊治故来我科。病程中患者无发热、伴恶心、未呕吐，纳差，伴腹胀，腰痛，小便黄大便未解。否认有药物、食物过敏史，否认有肝炎结核等传染病史及家族史。血常规：WBC：13x10~9/L血淀粉酶:783U/L尿淀粉酶:5578U/L

肝胆B超:胆囊内胆泥沉积.胰腺体积稍增大,回声减低.上腹部CT:考虑胰腺炎可能,腹腔积液.急性胰腺炎教学查房-2_1查体入院查体：T：37.2℃P：88次/分R：22次/分Bp110/80mmHg剑突下及左中腹部压痛（+）肠鸣音2次/分。急性胰腺炎教学查房-2_1中医辨证

患者偏嗜厚味，湿浊内生于肠腑，上行阻滞肝胆之气疏泄，下阻胰腑疏泄致腹痛发作，病属胰瘴范畴。证见舌红苔薄脉弦，证属肝胆湿热。急性胰腺炎教学查房-2_1治疗予禁食、胃肠减压,抑制胰腺外分泌、抗感染及补液、维持水电解质平衡及对症支持治疗。急性胰腺炎教学查房-2_1病程1月31日：上腹部CT+增强：胰腺炎；尿AMY：5578U/L;血AMY:783U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:13×10~9/L，N87%;予654-2应用后腹痛未缓解，恶心无呕吐，上腹部压痛反跳痛，肛门未排气，遵医嘱予生大黄胃管注入以通腑泻浊。2月1日：16：30感恶心无呕吐，予胃复安5mg肌注后好转，入科后至2月6日持续低热，最高时39℃，2月7日停用头孢哌酮舒巴坦改亚胺培南西司他丁钠加强抗感染治疗.2月11日：血AMY:50.1U/L；尿AMY：553.5U/LWBC:6.35×10~9/L，N70.4%，无明显腹痛，无发热，无恶心呕吐，肛门排气存在，大小便正常。查体：腹软，上腹部轻压痛，肠鸣音3次/分。2月14日：复查血常规、电解质基本正常；腹平软，全腹无明显压痛反跳痛。急性胰腺炎教学查房-2_1常见护理诊断/问题

疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关体温过高

与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关恐惧/紧张与病情进展急骤或腹痛剧烈有关知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识潜在并发症:急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施1．疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压。急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施（3）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等痛剧时针刺足三里、内关、阳陵泉等穴位急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。

（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施（3）维持水、电解质平衡：

禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施（4）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施3、体温过高

与胰腺炎症、坏死和继发感染有关监测体温和血WBC根据医嘱合理应用抗菌药加强口腔护理、会阴擦洗等基础护理体温＞38.5℃：降温措施、补充液体，芒硝外敷或大黄经胃管注入急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施4、营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关

急性期禁食水，遵医嘱加强静脉营养，病情稳定后予少量无脂流质或半流质，如藕粉、稀饭、面条等。恢复期可适量食用红枣、桂圆、薏仁等与粥同煮，以补血益气。呕吐者可指压内关，姜汁滴舌，耳穴埋籽取胃、神门等穴以降逆止吐。急性胰腺炎教学查房-2_1护理措施5、恐惧/紧张知识缺乏

与病情进展急骤或腹痛剧烈有关缺乏相关疾病防治及康复的知识向患者介绍该病的有关知识，讲解禁食水的必要性，嘱其安心诊治、勿急勿躁、戒恼怒少忧思。鼓励家属多与患者沟通，增强战胜疾病的信心。保持病室环境安静安全，为患者提供舒适的治疗环境急性胰腺炎教学查房-2_1

6、潜在并发症:急性肾衰竭、休克、ARDS等急性肾衰竭：观察尿量病注意色质量的变化，作好记录和汇报。休克：注意观察病情，及时补充血容量。ARDS：