糖尿病护理查房课件

糖尿病

（diabetesmellitus，DM）

西九景丽糖尿病护理查房-2糖尿病：是由多种病因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。定义糖尿病护理查房-2护理评估病史：患者男性65岁，因中上腹疼痛2月余入院，既往有糖尿病病史，患者5年前无明显诱因下出现体重减轻，伴口干、多饮、多尿，后经诊断为糖尿病，自服“二甲双胍”，院体检查空腹血糖17.1mmol/l,查体：t36.3℃p76次/分r18次/分bp136/88mmhg，神志清楚，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心尖搏动位置正常，无震颤。糖尿病护理查房-2护理问题营养失调低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关知识缺乏：与患者缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关糖尿病护理查房-2一、1型糖尿病（自身免疫性疾病）由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。外界因素→易感个体→激活t淋巴细胞→自身免疫反应↓选择性胰岛β细胞破坏和功能衰竭

↓

体内胰岛素分泌不足病因和发病机制糖尿病护理查房-2病因学分型

一、1型糖尿病（DM

）（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）

（2）特发性糖尿病（原因未明确）

二、2型糖尿病包括：以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足以胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗，

——为主要致病机制糖尿病护理查房-2（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；

2）胰岛素自身抗体（IAA）；

3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）

约有85％－90％的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性糖尿病（原因未明确）

这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。。糖尿病护理查房-2三、其他特殊类型的糖尿病（一）胰岛β细胞功能基因异常（二）胰岛素作用基因异常（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病

(五)内分泌疾病

(六)感染先天性风疹病毒感染巨细胞病毒感染（七）非常见型免疫介导性糖尿病糖尿病护理查房-2病因和发病机制糖尿病的病因和发病机制尚未明确。目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。大部分病例为多基因遗传病。糖尿病护理查房-2临床表现（一）代谢紊乱综合症部分病人无症状,体检发现(约2/3)

多尿、多饮、多食、体重下降（三多一少）血糖增高→尿糖阳性→因渗透性利尿→多尿、多饮。外周组织对葡萄糖利用障碍→蛋白质、脂肪的分解代谢增加→消瘦、多食。血糖↑→眼房水晶体渗透压的改变→屈光改变→视力模糊由于尿糖刺激皮肤病人可出现皮肤瘙痒糖尿病护理查房-2并发症（一）急性并发症

1、酮症酸中毒

2、糖尿病高渗状态

3、乳酸性酸中毒糖尿病护理查房-2实验室检查一、尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索二、血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。<7.7mmol/L为正常糖耐量；≥7.8＜11.1mmol/L为糖耐量减低；≥11.1mmol/L考虑糖尿病糖尿病护理查房-2四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）意义：反映取血前8～12周的平均血糖状况，为糖尿病控制情况的监测指标之一正常的GHbA1约为8%-10%五、自身免疫反应的标志性抗体标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；

2）胰岛素自身抗体（IAA）；

3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）

约有85％－90％的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。六、血浆胰岛素和C-肽测定有助于了解胰岛B细胞功能C-肽清除率慢且不受外源性胰岛素影响，能较准确反映胰岛B细胞功能。糖尿病护理查房-2

诊断标准：1999年WHO标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度

≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊)糖尿病护理查房-2（一）1型和2型的区别

一般〈30岁起病急是1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下二、鉴别诊断糖尿病护理查房-2（二）其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高

——

肾性尿糖（肾糖阈降低）

——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水杨酸,青霉素等可造成尿糖假阳性。

——

继发性糖尿病－肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、其他

——

药物引起高血糖噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。

——

其他

甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病病人等。糖尿病护理查房-2糖尿病的治疗糖尿病护理查房-2糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育病情监测药物治疗体育锻炼饮食治疗糖尿病护理查房-2一、一般治疗糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的：消除糖尿病症状纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量、工作能力和寿命糖尿病护理查房-2二、饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。

糖尿病护理查房-2合理控制总热能：1.热能的概念营养素分类及产品：营养素来源产热（kcal/g）蛋白质动植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、单双多糖4

淀粉热能平衡=摄入热能-消耗热能——糖尿病饮食治疗的原则糖尿病护理查房-2.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要——糖尿病饮食治疗的原则糖尿病护理查房-23.简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105体重允许范围：标准体重

10%肥胖：体重>标准体重20%消瘦：体重<标准体重20%(18%)——糖尿病饮食治疗的原则糖尿病护理查房-2结构调整：合理配餐—早优，中继，晚续；碳水化合物55%，脂肪25%，蛋白质20%。碳水化合物：粗粮、大豆制品、魔芋、南瓜。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜。水果：血糖正常时，两餐间或运动后吃水果200g，减主食25g。蛋白质：瘦肉（兔肉）、鱼、蛋、奶。脂肪：豆油、花生油、菜籽油。清淡饮食：不甜不咸少油腻。戒烟限酒。

▲少吃:煎炸、咸腌、高脂高胆固醇食品，与白薯、马铃薯、芋艿、粉条、花生、绿豆、红小豆、洋葱、蒜苗、胡萝卜、蚕豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圆等。糖尿病护理查房-21.主食类食品以碳水化合物为主

碳水化合物： 糖：分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源。

——

主食类食品提供的热能占每日总热能的55～60%——糖尿病饮食治疗的原则糖尿病护理查房-22.限制脂肪摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。过多摄入脂肪：与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%每天每千克标准体重0.6-1.0g胆固醇摄入量<300mg/d——糖尿病饮食治疗的原则糖尿病护理查房-23.蛋白质成人每天每千克标准体重0.8-1.2g占总热量的12-15％肾功能不全者减少蛋白质含量糖尿病护理查房-24.其它——

多饮水，限制饮酒不要限制饮水：适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒：酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，增加肝脏负担；避免空腹饮酒，空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时；如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用浓度低的啤酒、果酒；——糖尿病饮食治疗的原则糖尿病护理查房-25.坚持定时定量进餐，提倡少食多餐建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可预防低血糖发生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大不列颠；少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖。——糖尿病饮食治疗的原则糖尿病护理查房-2三、糖尿病运动疗法目的：1. 对于心血管的作用： －促进血液循环 －缓解轻中度高血压 －改善心肺功能，促进全身代谢2. 减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善脂代谢3. 改善患者健康状况,提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育糖尿病护理查房-2运动类型：1.有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等——

糖尿病运动疗法糖尿病护理查房-22.无氧运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动。效果：增加特定肌肉群的力量和容积，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛。常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远等。此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。——

糖尿病运动疗法糖尿病护理查房-2四、口服降糖药治疗糖尿病护理查房-2磺脲类药物

作用机理1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素

2)改善外用组织对胰岛素的敏感性糖尿病护理查房-2磺脲类主要副作用为低血糖

其低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。糖尿病护理查房-2——瑞格列奈

92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，餐前30分钟服用。

非磺脲类药物: 糖尿病护理查房-2双胍类药物：种类：苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括：减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延迟葡萄糖在胃肠道吸收糖尿病护理查房-2双胍类药物（二甲双胍）优点：——降糖作用明显，存在剂量—效应关系：最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g。——治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒。——应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选。——不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞。糖尿病护理查房-2双胍类药物副作用：常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。乳酸性酸中毒：

——多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意。

——服用苯乙双胍的患者相对多见。糖尿病护理查房-2噻唑烷二酮类药物（TZD)主要作用：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，视为胰岛素增敏剂。糖尿病护理查房-2噻唑烷二酮类药物的副作用：头痛、乏力、腹泻；与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖；部分患者的体重增加；可加重水肿；可引起贫血和红细胞减少。糖尿病护理查房-2α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg药代动力学：达峰时间：1－1.5小时

肺活量体重指数糖尿病护理查房-2α-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用：

主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。应在第一口食物后服用。糖尿病护理查房-2五、胰岛素治疗糖尿病护理查房-2人胰岛素的局限性不能模拟生理性胰岛素分泌模式,即进餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,达峰2-4小时）需餐前30分钟注射,患者依从性差,低血糖风险高糖尿病护理查房-2胰岛素类似物的出现需要更好的模拟胰岛素生理性分泌曲线的胰岛素制剂，在严格控制血糖的同时降低低血糖的风险类似物免疫原性也较低糖尿病护理查房-2适应证：－1型糖尿病－经用口服降糖药无效者－并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各种感染－出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变－各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等－妊娠及分娩糖尿病护理查房-2胰岛素种类速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素糖尿病护理查房-2使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用糖尿病护理查房-2治疗方案---替代,补充短效胰岛素/类似物持续皮下输注(胰岛素泵)睡前长效类似物+三餐前短效/类似物,每日四次(三短一长)睡前长效类似物+口服药早晚餐前预混型胰岛素,每日两次,必要时+口服药早中晚餐前预混型胰岛素,每日三次糖尿病护理查房-2胰岛素替代治疗适用于：1型糖尿病2型糖尿病---保护B细胞功能,危重糖尿病护理查房-2注意：采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍较高，其可能的原因：

1.夜间胰岛素作用不够

2.黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致。

3.Somogyi现象：即在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的清晨反应性高血糖。

糖尿病护理查房-2不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动)

表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胃肠道反应糖尿病护理查房-2六、其他：控制其它心血管危险因素

-高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。糖尿病护理查房-2糖尿病急性并发症酮症酸中毒高渗综合征糖尿病护理查房-2（二）急性并发症

1糖尿病酮症酸中毒dka

代谢紊乱加重时→脂肪动员、分解加速，大量脂肪酸在肝经β

氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮（三者统称为酮体）血清酮体积聚超过正常水平时会出现酮血症和酮尿统称为酮症乙酰乙酸和β-羟丁酸均有较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，代谢进一步加剧，血酮升高超过机体处理能力dka糖尿病护理查房-2实验室检查：血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出 现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L电解质紊乱糖尿病护理查房-2糖尿病酮症酸中毒治疗原则：大量补液小剂量胰岛素抑制酮体谨慎纠正酸中毒积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）糖尿病护理查房-2液体量：1升-2升/2小时，此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水； 当血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；

注意个体化原则1.补液糖尿病护理查房-22.胰岛素应用持续静脉输注：初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至<14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止。糖尿病护理查房-23.补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾；若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5g钾；监测血钾（通过心电图、血钾测定）；必要时考虑胃肠道补钾。糖尿病护理查房-2高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征

是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，发病前糖尿病病史不明显特点:老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压,≥350mmol/L血清钠≥155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍糖尿病护理查房-21.诱发原因感染，急性胃肠炎，胰腺炎，脑血管意外，严重肾疾患，血液或腹膜透析，静脉内高营养，不合理限制水分，以及应用糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类药物等糖尿病护理查房-23.临床症状典型的临床症状：多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。糖尿病护理查房-24.诊断显著的高血糖(＞33.3mmol/L)血钠达155mmol/L有效血浆渗透压显著升高(>350mmol/L)无显著酮症及酸中毒血浆渗透压单位：mOsm/L糖尿病护理查房-25.治疗—

补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在24－48小时内纠正。补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。同时给予小剂量胰岛素治疗糖尿病护理查房-2乳酸酸中毒

定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L。诱因:糖尿病人－服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）－体力过度消耗，脱水，或酗酒发生率、诊断率低，死亡率极高糖尿病护理查房-2临床症状

多有服用双胍类药物的历史；乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛。糖尿病护理查房-2实验室主要检查:

血浆乳酸测值:3～4mmol/L死亡率50%＞5mmol/L死亡率＞80%血AG测值(