胸痛的诊断与鉴别诊断幻灯片

胸痛的鉴别诊断

与诊治流程洛阳市中心医院急诊科孙新帅胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的定义

CHESTPAIN定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。2胸痛的诊断与鉴别诊断-急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。3胸痛的诊断与鉴别诊断-急性胸痛反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。4胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛概述在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到ACS，但是实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。5胸痛的诊断与鉴别诊断-国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。

急性胸痛的误诊胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的临床特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性7胸痛的诊断与鉴别诊断-

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。

安全、有效、经济的治疗方式势在必行。

8胸痛的诊断与鉴别诊断-

A.

筛选可能危及生命的高危患者；B.

剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。

急性胸痛的鉴别与处理对策9胸痛的诊断与鉴别诊断-临床分析思路

┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病10胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的常见病因

心血管源性

1.心脏疾病：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；

11胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的常见病因

2.血管疾病：

主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。12胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的常见病因

非心血管源性

1.肺脏及纵隔疾病：

支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。

13胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的常见病因

非心血管源性

2.消化系统疾病：

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。14胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的常见病因

3.肌肉骨骼疾病

肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。

15胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的常见病因

4.神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性

带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.心理疾病

焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。16胸痛的诊断与鉴别诊断-炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关

K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质17胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的发病机制

内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放射性疼痛18胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛的临床表现胸壁病变心血管疾病呼吸系统疾病其他临床表现19胸痛的诊断与鉴别诊断-重要性

危及生命的胸痛

急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层20胸痛的诊断与鉴别诊断-确定与排除

明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理21胸痛的诊断与鉴别诊断-查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除

22胸痛的诊断与鉴别诊断-重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除

23胸痛的诊断与鉴别诊断-重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能确定与排除

24胸痛的诊断与鉴别诊断-建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊确定与排除

25胸痛的诊断与鉴别诊断-重要的症状、体征

胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层26胸痛的诊断与鉴别诊断-重要的症状、体征

突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病27胸痛的诊断与鉴别诊断-

急性冠脉综合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。28胸痛的诊断与鉴别诊断-

不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。

不稳定斑块的主要特征包括:

(1)大的脂质池;(2)薄的纤维帽;(3)丰富的炎性细胞;(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)容易破裂。

ACS病理生理29胸痛的诊断与鉴别诊断-ACS症状学

心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征30胸痛的诊断与鉴别诊断-ACS症状学急性心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效31胸痛的诊断与鉴别诊断-急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆

32胸痛的诊断与鉴别诊断-临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。33胸痛的诊断与鉴别诊断-急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI34胸痛的诊断与鉴别诊断-ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄>50岁可能的缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常35胸痛的诊断与鉴别诊断-急性冠脉综合征急性冠脉综合征无

ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗无

ST抬高的心梗36胸痛的诊断与鉴别诊断-ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI37胸痛的诊断与鉴别诊断-ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预入院24小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急介入干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人38胸痛的诊断与鉴别诊断-ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。39胸痛的诊断与鉴别诊断-再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用广泛应用溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差40胸痛的诊断与鉴别诊断-ST段抬高型ACS的溶栓治疗溶栓指征：1、持续胸痛>20－30分钟以上、6

小时。2、二个相邻导联ST段抬高：

1.0mv应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗则不必行PTCA。41胸痛的诊断与鉴别诊断-再灌注治疗策略：直接PCI好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用42胸痛的诊断与鉴别诊断-直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛>20－30分钟以上、

12小时2、二个相邻导联ST段抬高：

1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞43胸痛的诊断与鉴别诊断-为什么AMI后需PCI急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状44胸痛的诊断与鉴别诊断-AMI后PCI的分类直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流Ⅲ级率高。即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提倡。延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没有明显增加，成功率高。易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。45胸痛的诊断与鉴别诊断-AMI:转院进行PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大

-YES！溶栓失败，12小时内

-YES！心源性休克，36小时内

-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。

46胸痛的诊断与鉴别诊断-再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间47胸痛的诊断与鉴别诊断-2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略48胸痛的诊断与鉴别诊断-冠脉造影后的选择49胸痛的诊断与鉴别诊断-其他高危胸痛患者

1，急性主动脉夹层

Acuteaorticdissection

撕裂样疼痛；可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达1%。

50胸痛的诊断与鉴别诊断-

主动脉夹层（动脉瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。51胸痛的诊断与鉴别诊断-主动脉夹层70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失52胸痛的诊断与鉴别诊断-查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。主动脉夹层53胸痛的诊断与鉴别诊断-主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层的DSCT成像54胸痛的诊断与鉴别诊断-

PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)55胸痛的诊断与鉴别诊断-肺栓塞症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现56胸痛的诊断与鉴别诊断-

肺栓塞的症状：①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

57胸痛的诊断与鉴别诊断-肺栓塞(PE)总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分58胸痛的诊断与鉴别诊断-肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分钟1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动3年龄(岁)60-79≥8012胸片肺不张膈抬高1159胸痛的诊断与鉴别诊断-肺栓塞(PE)评价PE可能诊断策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断60胸痛的诊断与鉴别诊断-急性肺栓塞的临床诊断心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊。D-DimerD-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。61胸痛的诊断与鉴别诊断-62胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛三联征－－急诊一站式检查63胸痛的诊断与鉴别诊断-胸痛三联征－－急诊一站式检查64胸痛的诊断与鉴别诊断-自发性气胸

突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。65胸痛的诊断与鉴别诊断-自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。66胸痛的诊断与鉴别诊断-气胸紧急处理67胸痛的诊断与鉴别诊断-肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。68胸痛的诊断与鉴别诊断-HOCM的病理生理69胸痛的诊断与鉴别诊断-心肌炎急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。70胸痛的诊断与鉴别诊断-二尖瓣脱垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。71胸痛的诊断与鉴别诊断-急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。多位于心前区及剑突下；体检可发现心包摩擦音。72胸痛的诊断与鉴别诊断-肺动脉高压

肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。73胸痛的诊断与鉴别诊断-呼吸系统疾病：胸膜炎与胸膜痛纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。74胸痛的诊断与鉴别诊断-纵隔气肿

多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。75胸痛的诊断与鉴别诊断-肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。76胸痛的诊断与鉴别诊断-食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。77胸痛的诊断与鉴别诊断-腹部脏器疾病

溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；78胸痛的诊断与鉴别诊断-腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。79胸痛的诊断与鉴别诊断-胸壁病变1.胸壁外伤和感染

局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。2.带状疱疹

常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。80胸痛的诊断与鉴别诊断-胸壁病变3.肋间神经炎

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。81胸痛的诊断与鉴别诊断-胸壁病变4.流行性胸痛

多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。82胸痛的诊断与鉴别诊断-胸壁病变5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病）

好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。83胸痛的诊断与鉴别诊断-精神性胸痛功能性胸痛

在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。

表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在双心病变84胸痛的诊断与鉴别诊断-循环呼吸消化胸痛骨骼肌神经系统明确病因诊断与鉴别诊断85胸痛的诊断与鉴别诊断-鉴别要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断86胸痛的诊断与鉴别诊断-询问病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。87胸痛的诊断与鉴别诊断-询问病史2.胸痛的性质

胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。88胸痛的诊断与鉴别诊断-询问病史3.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛89胸痛的诊断与鉴别诊断-询问病史3.胸痛的时间及影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧90胸痛的诊断与鉴别诊断-询问病史4.胸痛的伴随症状

许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血91胸痛的诊断与鉴别诊断-询问病史5.既往病史

既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史92胸痛的诊断与鉴别诊断-体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；93胸痛的诊断与鉴别诊断-体格检查2.一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；94胸痛的诊断与鉴别诊断-体格检查3.胸部检查

对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。95胸痛的诊断与鉴别诊断-体格检查4.腹部体检

有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位

另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。96胸痛的诊断与鉴别诊断-辅助检查

X线胸片心电图实验室检查血常规心肌损伤标志物检测D-Dimer；超声检查心脏及腹部其他大血管CT心脏多层CT（MCT）97胸痛的诊断与鉴别诊断-常用的心肌损伤标志物检测2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常心肌损伤标志物变化特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）98胸痛的诊断与鉴别诊断-冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用在中老年患者中极为重要对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值是目前临床上常用的检查方法对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检查。99胸痛的诊断与鉴别诊断-利用辅助检查帮助鉴别诊断急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。100胸痛的诊