疼痛介入治疗常用穿刺方法

疼痛介入治疗常用穿刺方法“苏格兰狗”示意图

椎弓根（P，眼睛），上关节突（S，耳朵），下关节突（I，前腿/足），横突（TP,鼻子），颈（N，椎弓根峡部）腰椎小关节穿刺腰椎小关节轴位片上呈弓形结构，前半部倾向于冠状面，后半部倾向矢状面，因此后半部矢状倾斜角度对穿刺进针很重要。一般穿刺针与前后位呈10～20度角进针较容易。有时可能需要30～45度角。小关节后部由一层厚而坚韧的纤维囊所包绕，构成后隐窝。腰椎小关节后隐窝下半部分比上半部分大，因此关节突下外侧是理想靶区。针尖抵达时透视投影恰好位于狗颈部上方。

颈椎小关节穿刺轴位尸体冰冻纤维切片，颈椎小关节在冠状面上略倾斜，经侧位容易进针。颈椎小关节与冠状或矢状面成45度角，并有头足方向的倾斜，所以侧位容易进针。腰脊神经后支腰神经椎间孔外侧前支粗大腰骶神经丛后支较细横突间韧带的内侧缘内侧支向后行经骨纤维孔外侧支腰神经后外侧支的行程分为四段，有六个固定点

出孔点（穿过横突上方的骨纤维孔处）

骨表段横突点（紧贴横突背面被纤维束固定处）入肌点（进入骶棘肌处）

肌内段出肌点（穿出骶棘肌处）

筋膜下段出筋膜点（穿出腰背筋膜浅层处）

皮下段入臀点（越过髂嵴进入臀部处）在各段转折角处外伤或牵拉刺激后外侧支腰痛20具尸体腰脊神经后支测量结果：脊神经后支长约0.5～1cm，在下位椎体横突上缘，上关节突的外侧向后下走行，60°角分位内外侧支。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支，支配下方相隔一、二个节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下走行，其肌支支配椎旁肌，皮支下行三个椎体穿腰背筋膜达皮下并继续下行：L1外侧支至髂嵴下方；L2，3外侧支经臀到股后；L4，5跨髂嵴经臀到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支末梢分布在小关节连线外。内外之间有吻合支，同一结构的神经支配是多源性的。如L4，5小关节由L2、3、4脊神经后支内侧支支配。L1－4后支的内侧支跨过横突与上关节突相连的底部。内侧支阻滞的第一靶区位于横突内上缘的下方。第二靶区在第一靶区的稍下方，位于横突内上缘与乳状突副突韧带之间的中心点。将横突基底部和上关节突连接处置于正位透视野中央，向患侧旋转C形臂10～20度，最佳进针点位于或稍高于横突水平，针尖向前内并稍向足端进针抵达横突、上关节突、和椎弓根结合处，调整进针，直至于横突上缘滑过横突。L5内侧支沿着由骶骨和S1上关节突形成的小沟的内上方走行。颈脊神经后支C1后支：又称枕下N，纯运动性，从寰椎后弓上缘发出，支配枕下三角（头后大小直肌和头上下斜肌），无皮支（感觉），没有疼痛。C2后支：最大的颈神经后支分支：（起源寰椎后弓与枢椎弓板间）内、外侧支，上、下交通支和头下斜肌支。内侧支为枕大神经（多为感觉支），沿斜方肌和胸锁乳头肌腱性起点出上项线（枕N出孔，2种定位法），分数支皮支。外侧支：支配头最长肌、夹肌、头半棘肌C3～4或以下颈神经后支内侧支

C3后支（C2/3椎间孔发出）穿骨纤维孔横突间区跨过C3横突内侧支外侧支（单根）第三枕N深支枕大N交通支支配枕外隆凸下方的项背及枕部皮肤感觉头最长肌、颈夹肌和头半棘肌C3/4关节突关节紧贴椎骨或交通支（肌支）浅支C2/3关节突关节来自主干C3关节支C4～8后支由骨纤维孔入横突间区跨过横突向背侧尾侧走行内侧支外侧支浅支（C4~5才有）深支穿过夹肌和斜方肌腱性起点变为皮支C4~7外侧支支配颈最长肌和颈夹肌上关节突关节（肌支）椎间孔发出后弧形向背侧入骨纤维管后再分关节支下关节突关节或上关节支下关节支颈脊神经后支内侧支在侧位X线透视下穿刺定位点在关节柱中部。在C3~6后内侧支阻滞中，病人侧卧，患侧向上，头下垫枕。有侧方和后外侧进针两种方法，其中后外侧入路较安全。进针点位于靶关节柱嵴突水平胸锁乳突肌后缘，向前内侧进针直达关节柱。选择性颈脊神经根阻滞术患者体位：仰卧位,颈或肩部垫薄枕穿刺入路：前外侧入路C-臂、DSA引导下操斜位法(常用）：球管调至斜位，使椎间孔周径达最大，选病变神经相应椎间孔的下后缘为进针点侧入法：X线透视下取上位颈椎横突作为穿刺点，再向内、下、后方进针，可有异感CT介导下穿刺方法1：消毒前将定位栅格粘贴在病人的患侧颈部，进行层厚1mm的CT扫描，范围自靶椎间孔的上椎体头端至下椎体的底端，确定穿刺神经根最佳路径，记录扫描床位置与皮肤进针点的栅格位置。然后技师将扫描床送至所记录的位置并打开激光灯，在激光束与预计穿刺神经根最佳路径的皮肤进针点的栅格交叉处，做标记，然后取走栅格，常规消毒铺巾。局麻，穿刺针于穿刺点向上关节突方向缓慢进针，并位于靶区后方，以避开上关节突，进针过程中应间断行CT扫描，调整进针方向。一旦针尖触及上关节突，应向后退针几毫米，再调节针尖，向着椎间孔后部小心缓慢地推进。再次CT扫描以确认针尖位置，缓慢进针调节方向，至患者出现根性症状，或注入造影剂确认。方法2：应用一小金属BB园片替代栅格定位穿刺点。首先进行一组CT定位扫描，随后将BB园片置于激光束定位的皮肤位点上，然后行单层CT扫描以观察所估计的穿刺的点是否接近最佳穿刺点。调整BB园片直至最佳穿刺点位置，然后标记。选择性腰脊神经根阻滞术ScottieDogTarget苏格兰狗靶点Adamkiewez动脉（位于腰膨大处的粗大前根动脉，称腰膨大动脉），来自主动脉发出的节段支，经T7～L4之间的椎间孔进入椎管，是下2/3脊髓的主要血供。经过神经根孔的中上部分，紧靠后跟节由椎间孔进入椎管。因此再下胸段和上腰段的选择性神经根阻滞时，应在椎弓根外下方实施操作比较安全。L1～L4神经根穿刺方法把球管转至斜位约45度，显示出苏格兰狗结构斜位片上在“狗