临床尿蛋白检测标本留取不合格原因、检测方法影响及蛋白尿来源明确要点

临床尿蛋白检测标本留取不合格原因、检测方法影响及蛋白尿来源明确要点24小时尿蛋白定量是尿蛋白检测的金标准，其可检测包括白蛋白、肾小管性蛋白及球蛋白等在内的总蛋白。在临床工作中，随机尿蛋白检测与24小时尿蛋白定量不一致的情况也越来越常见，但很多医生在门诊工作中，常常忽视24小时尿蛋白定量检测的重要性，导致疾病的漏诊和误诊。标本留取不合格未准确留取24小时尿液：正规的24小时尿留取方法为晨8时排空膀胱并弃去此次尿液，采集此后直至次日晨8时的全部尿液。同时，嘱患者照常饮食饮水，避免患者因饮水量少导致化验结果低于实际数值。留取24小时尿液时，未混匀后取样，致化验结果假阴性或低于实际结果。检测方法的影响❶尿常规通过干化学法检测尿蛋白，主要对白蛋白敏感，对其他蛋白如肾小管性蛋白、球蛋白等不敏感；➋

尿白蛋白肌酐比值（尿ACR）检测的也是白蛋白；➌尿系列蛋白主要检测肾小球和肾小管性蛋白；➍尿蛋白肌酐比值（尿PCR）检测的是总蛋白；➎24小时尿蛋白定量则可检测尿液中总蛋白（包括白蛋白、球蛋白等）。虽然尿ACR、PCR（尤其晨尿）与24小时尿蛋白定量存在一般对应关系，但受尿肌酐排泄水平及尿蛋白波动的影响，根据尿ACR或PCR推测的24小时尿蛋白定量可能会低于实际数值。因此，尿ACR和PCR不能直接取代24小时尿蛋白定量，需要评估尿ACR、PCR与实际24小时尿蛋白定量是否匹配。明确是否为真性蛋白尿，需除外假性蛋白尿当尿液中混入血液、脓液、白带、精液、前列腺液或炎症分泌物等可导致尿蛋白检测假阳性，多见于肾脏以下的泌尿道疾病如膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿液内混入阴道分泌物等。明确蛋白尿是生理性还是病理性生理性蛋白尿包括功能性蛋白尿和直立性蛋白尿，其主要表现为白蛋白尿。❶功能性蛋白尿指因高热、寒冷、精神紧张、剧烈运动或劳累、急性疾病、交感神经高度兴奋等导致肾小球血流动力学改变，从而导致可逆性的肾小球毛细血管通透性增加及蛋白尿的发生。当诱因去除后，蛋白尿可消失。➋直立性蛋白尿又称体位性蛋白尿，表现为晨起尿蛋白定性试验阴性，起床直立活动后再次检测尿蛋白为阳性，可行直立试验进行明确。具体方法排空膀胱后，靠墙站立，尽量使双脚和头紧贴墙壁，使得脊柱前凸，保持至少20分钟，检测直立后尿蛋白。若卧位时尿蛋白阴性，直立试验后尿蛋白阳性，则为体位性蛋白尿。可能机制：a.直立位脊柱前突，肝脏向前下方转动，压迫下腔静脉，导致肾静脉及肾小球毛细血管压力增高导致蛋白尿；b.当由卧位转为直立位时，交感神经兴奋，肾素血管紧张素系统活化，导致肾脏血管收缩和蛋白尿的发生；c.胡桃夹综合征，即左肾静脉自肠系膜上动脉和腹主动脉间的夹角走行汇入下腔静脉，当夹角角度变小时（如青春期身高快速增长、体型消瘦或肾下垂等），左肾静脉受压迫导致血尿、蛋白尿的发生。卧位时夹角变大，部分患者可缓解。明确蛋白尿来源❶肾实质损害导致的蛋白尿主要包括肾小球性和肾小管性蛋白尿。肾小球性蛋白尿标志性蛋白为白蛋白、转铁蛋白、IgG、IgA、IgM和补体C3、抗凝血酶、前白蛋白等；肾小管性蛋白尿标志性蛋白为α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白及N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶等。➋肾脏血液循环因素导致的蛋白尿如肾静脉血栓形成、心功能不全、心包积液导致的肾淤血，当这些诱因改善后，蛋白尿可缓解。➌血液循环中异常增多的蛋白质从尿液中排出如肌红蛋白、血红蛋白、本-周蛋白、溶菌酶、淀粉酶等，是导致随机尿尿蛋白检测与24小时尿蛋白检测最常见的病理性因素。本-周蛋白，即免疫球蛋白轻链单体或其二聚体，表现为溢出性蛋白尿，其通常由异常增生的浆细胞所分泌，常见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症以及肾脏淀粉样变性等临床病症中。尿中血红蛋白与肌红蛋白的排出同样表现为溢出性蛋白尿，这类尿液的颜色可能呈现为透明的鲜红色（含氧血红蛋白）或暗红色（高铁血红蛋白），在严重情况下甚至可能呈现为浓茶色或酱油色。血红蛋白尿在临床上多见于血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、寒冷性血红蛋白尿以及由