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文档简介
医疗保险理赔协议书标准版合同编号:__________第一章:合同方信息1.1甲方(保险公司)信息:公司名称:____________________地址:____________________联系方式:____________________法定代表人:____________________1.2乙方(投保人)信息:姓名:____________________性别:____________________年龄:____________________身份证号码:____________________地址:____________________联系方式:____________________1.3丙方(被保险人)信息:姓名:____________________性别:____________________年龄:____________________身份证号码:____________________地址:____________________联系方式:____________________第二章:保险产品及服务2.1保险产品:保险产品名称:____________________保险金额:____________________保险期间:____________________保险责任:____________________2.2保险服务:保险理赔服务:____________________保险咨询与服务:____________________保险合同变更与终止服务:____________________第三章:保险费用及支付方式3.1保险费用:保险费:____________________保险费支付方式:____________________保险费支付时间:____________________3.2保险费用调整:保险费用调整条件:____________________保险费用调整程序:____________________保险费用调整通知:____________________第四章:保险理赔4.1保险理赔条件:保险理赔条件及程序:____________________保险理赔材料提交:____________________保险理赔审核:____________________4.2保险理赔金额:保险理赔金额计算方式:____________________保险理赔金额支付方式:____________________保险理赔金额支付时间:____________________第五章:合同变更与终止5.1合同变更:合同变更条件:____________________合同变更程序:____________________合同变更通知:____________________5.2合同终止:合同终止条件:____________________合同终止程序:____________________合同终止通知:____________________第六章:保险责任免除6.1责任免除条件:责任免除情形:____________________责任免除通知:____________________6.2责任免除后果:责任免除对保险理赔的影响:____________________责任免除对保险合同的影响:____________________第七章:保险合同纠纷解决7.1协商解决:协商解决方式:____________________协商解决期限:____________________7.2仲裁解决:仲裁机构:____________________仲裁规则:____________________仲裁裁决:____________________7.3诉讼解决:诉讼管辖法院:____________________诉讼适用法律:____________________第八章:保险合同生效与解除8.1合同生效:合同生效条件:____________________合同生效时间:____________________8.2合同解除:合同解除条件:____________________合同解除程序:____________________合同解除后果:____________________第九章:保险合同转让与质押9.1合同转让:合同转让条件:____________________合同转让程序:____________________合同转让通知:____________________9.2合同质押:合同质押条件:____________________合同质押程序:____________________合同质押后果:____________________第十章:保险合同保密与信息披露10.1保密义务:保密义务主体:____________________保密义务内容:____________________保密义务违反后果:____________________10.2信息披露:信息披露条件:____________________信息披露程序:____________________信息披露范围:____________________第十一章:保险合同适用法律与管辖11.1适用法律:合同适用法律:____________________11.2管辖法院:管辖法院选择:____________________11.3法律冲突:法律冲突解决方式:____________________第十二章:保险合同双方权利与义务12.1甲方权利与义务:甲方权利:____________________甲方义务:____________________12.2乙方权利与义务:乙方权利:____________________乙方义务:____________________12.3丙方权利与义务:丙方权利:____________________丙方义务:____________________第十三章:保险合同效力与证明13.1合同效力:合同效力证明:____________________13.2保险单:保险单作为合同效力的证明:____________________13.3保险合同副本:保险合同副本的提供与保管:____________________第十四章:保险合同变更与终止的效力14.1变更效力:合同变更的效力:____________________14.2终止效力:合同终止的效力:____________________14.3合同终止后的权益处理:合同终止后的权益处理方式:____________________第十五章:保险合同附件及签字15.1附件:合同附件内容:____________________15.2签字:合同签字要求:____________________15.3合同生效:合同生效时间:___________
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