内科学-肺栓塞

肺栓塞pulmonaryembolism肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。

PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。双肺多发、下肺多于上肺，右下叶最多（85%）。栓子栓塞肺动脉主干者少，约10%。

肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。PTE常为DVT的并发症。

栓子来源流行病学

肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高。西方国家肺栓塞年发生率约为总人群的0.5‰；美国每年约新发肺栓塞65万-70万人其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位。

肺栓塞在我国一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，应引起临床医生警惕，但因症状体征无特异性而容易误诊。危险因素表1PTE的原发危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异XII因子缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏创伤/骨折髋部骨折（50%~75%）脊髓损伤（50%~100%）外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（10%~30%）冠状动脉搭桥术（3%~9%）脑卒中（30%~60%）肾病综合征中心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高血小板异常克罗恩病（Crohn’sdisease）充血性心力衰竭（>12%）急性心肌梗死（5%~35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症巨球蛋白血症植入人工假体高龄

表2PTE的继发危险因素肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症血流动力学改变

病理

临床表现无特异性，症状和体征颇不一致，可无症状，也可因严重循环障碍而猝死。1、呼吸困难（90%），活动后明显2、胸痛（胸膜炎性或心绞痛性）3、咯血（小量）4、烦躁不安、心悸惊恐5、咳嗽6、晕厥甚至休克7、腹痛

临床表现其症状已不限于过去强调的临床三联征—呼吸困难、胸痛及咯血。临床表现急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难心肌梗死样胸骨后疼痛晕厥、紫绀大汗淋漓、四肢厥冷右心衰竭、休克甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡体征呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。体征下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀局部压痛及皮温升高。

测量双下肢周径来评价其差别。测量点为髌骨上15cm，髌骨下缘以下10cm。对侧相差＞1cm即考虑有临床意义。心电图---非特异窦速电轴右偏、顺钟向转位不完全或完全右束支阻滞肺性P波V1

V4T波倒置和ST段异常，SIQIIITIII(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。

诊断：超声心动图提示诊断、除外其他心血管疾患直接征象---右心室、肺动脉内栓子间接征象---右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常三尖瓣反流速度增快近端肺动脉扩张下腔静脉扩张慢性---右心室肥厚胸部Ｘ线平片

胸片：80%PE患者胸片有异常,可出现区域性肺血减少、透亮度增加，可能较大肺动脉分支堵塞，病变处血流减少。最典型的征象为尖端指向肺门，底面朝胸膜的楔型致密影,但较少见。其它，右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。

血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在。

D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE。

但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE。血浆D-二聚体放射性核素肺通气/灌注显象：肺通气显象正常，而灌注呈典型缺损，高度可能为肺栓塞。病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能是肺实质性病变，不能诊断肺栓塞。肺通气显象扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气与灌注显象均正常可除外症状性肺栓塞。肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图CT及MRI：增强螺旋CT可见到肺段以上肺动脉内的栓子，可直接显示肺段血管、血栓部位、形态等。如为完全阻塞其远端血管不显影。MRI成像对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较好，但据报道螺旋CT血管造影效果明显优于MRI。CT及MRI螺旋CT肺动脉造影（CTPA）段以上肺动脉内的栓塞

直接征象：完全或不完全充盈缺损、轨道征、肺动脉纤细腔内灌注减低不均匀。

间接征象：马赛克征：局限性肺纹理减少

肺梗死灶

盘状不张

胸腔积液，胸膜增厚，心包积液溶栓前溶栓后男性，胸部外伤后1月抗凝治疗后1周复查肺动脉造影目前认为是诊断PE的金标准：直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损；间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注。为创伤性检查，有0.01%-0.5%死亡率，尤其重症患者难以承受，故单纯作为诊断实际应用不多。通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动脉造影。造影下肢静脉血管造影

主干不显影，充盈缺损、双轨征。

肺动脉造影诊断及鉴别诊断首先要提高对本病诊断意识临床上如有导致本病的基础疾病及诱因，出现难以用基础疾病解释的发作性呼吸困难、紫绀、休克及胸痛；无心肺疾病史突然出现明显的右心负荷过重及心衰；原来有的顽固性慢性心衰突然加重或突然发热出现黄疸甚至猝死；一些肺部感染或胸膜炎者的鉴别疾病，尤其是在常规抗生素治疗效果不好时也应疑及本病，特别是有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者，都应考虑肺栓塞。鉴别诊断

1.冠心病2.主动脉夹层3.肺炎4.胸腔积液治疗一般处理绝对卧床休息、吸氧监护：R、BP、静脉压、心率、心电图、血气止痛、镇静、镇咳血管活性药降低迷走神经反射---阿托品低右---扩容，抗凝，促进栓子溶解，降低血小板活性溶栓将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解;清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干扰凝血作用。对肺栓塞而言，可迅速溶解栓塞血块，改善患者肺灌注、血流动力学及血气异常，并可消除静脉内栓子，减少复发，防止慢性血管阻塞，降低肺动脉高压的发生。因此溶栓治疗一直都是肺栓塞治疗的重要手段及研究热点。溶栓大面积PE（超过两个肺叶血管）伴血流动力学改变并发休克和体循环低灌注原有心肺疾病由于次大面积PE引起循环衰竭次大面积PE并右心功能障碍溶栓治疗：适应证绝对禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血。相对禁忌症：14天内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血的血管穿刺史2月内缺血性中风，10天内胃肠道出血，15天内严重创伤，1月内的神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压（收缩压≧180mmHg，舒张压≧110mmHg血小板<100000/m3），凝血酶原活动度<50%溶栓治疗：禁忌证

尿激酶：负荷量4400U/kg，静脉注射10min，随后以2200U/kg/h持续静滴12小时，也可以20000IU/kg持续静滴2小时。链激酶：负荷量250000U，静脉注射30min，随后以100000U/h持续静滴24小时。链激酶有抗原性及相关毒性反应，注意防止过敏。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)：可50-100mg，2小时静脉滴注，可较快改善血流动力学状态，继之肝素抗凝治疗。

于溶栓后每2-4小时测定PT、APTT，待恢复到正常值的2.0倍时（通常在尿激酶溶栓后6-12小时），给肝素。PE患者溶栓治疗的目的与急性心肌梗死不同。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是为了保护肺组织。由于肺组织存在双重血运，且可直接从肺泡摄取氧气，一般不会发生缺氧坏死，因此只要肺栓塞的血栓尚未机化，均有溶解机会。因此一般认为动脉血栓最好在发病3h之内、最晚不超过6h溶栓的概念对PE患者不完全适用。溶栓治疗的时间窗

中华医学会呼吸病学分会制定的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中指出：溶栓时间窗一般定义为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对血栓的溶栓时间窗不作严格规定，对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。．

2008年欧洲心脏病学会明确指出，对于血流动力学不稳定的PE患者应在诊断明确后尽早溶栓，越旱获益越大，但部分患者在出现症状后6～14d溶栓仍有效。TorbiekiA,PettierA,KonstantinidesS,eta1.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaxyembolism.EurHeartJ,2008,29:2276-2315．适应症：对血压和右心功能正常的低危险度者推荐应用；对血压下降、右心功能不全的大块肺栓塞，先溶栓再抗凝。对血压正常而右心功能不全的次大块肺栓塞，无论是否溶栓，也都应该抗凝。抗凝可防止血栓发展和再发禁忌：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未控制的严重高血压及大手术后12-24小时等。对确诊病例，大部分禁忌症属相对禁忌症。普通肝素3000-5000IU先静脉注射，以后每小时静滴18IU/Kg，静注后24小时内每4-6小时测APTT，根据APTT，调整剂量使其维持在正常对照的1.5-2.5倍，达稳定治疗水平后改为每天测定1次APTT。应用肝素的第3-5天需复查血小板，如血小板迅速或持续降低达30%以上或<10万/mm3应停用肝素。通常应用肝素7-10天。低分子肝素(法安明、克赛）：不需要测APTT调整剂量

华法林最常用的口服抗凝药，对抗VitK,抑制凝血因子合成。成人剂量为3-5mg/日，半片起量，与肝素同时用。使用时需定期监测国际标准化比率（INR），以免引起大出血。连续2天INR在2.0-2.5之间，（约4-7天起效），即可停肝素，单独使用华法林。不起始单独应用口服抗凝剂，否则不但无效且可引起暂时性高凝状态。疗程应用至6个月，对复发性或危险因素长期存在者则口服华法林时间可达12个月甚至终生应用。停用华法林时宜逐渐减量以免反跳。典型病例1患者PETER，性别:男，年龄:62岁，英国籍患者入院前十余天前自觉右下肢胀痛，至九龙医院B超提示右下肢静脉血栓形成，予克赛抗凝治疗，效果不明显。入院前一天前开始出现右侧后胸背部疼痛剧烈，无咳嗽咳