脑卒中后偏瘫的康复策略及进展

脑卒中后偏瘫的康复策略及研究进展疾病概述康复策略康复进展目录患者：闫某，32岁体重120Kg，身高175cm，管理人员。病史：患者于3小时前突发头痛，随后左侧肢体不能自主活动，急送往我院，头颅CT：右侧基底节区脑出血。收入神经外科，急诊全麻下行“颅内血肿清除术”，术后予对症支持治疗。目前情况：生命体征平稳，左侧肢体完全不能活动，口角歪斜。怎么办？背景一、概述1.概述

脑卒中(stroke)，即脑血管意外(CVA)，是指起病迅速，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。

唐强,张安仁.临床康复学[M].北京:人民卫生出版社,20122、流行病学中国卒中发病率是全世界最高的国家之一中国与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵Feigin

VL,et

al.Lancet,2014

Jan

18;383(9913):245-2543、特点

01高发病率03高死亡率02高致残率04高复发率中国脑卒中康复治疗指南，2012中国脑卒中防治报告，201505高经济负担06年轻化4、卒中危险因素

中国脑卒中康复治疗指南，2012中国脑卒中防治报告，2015社会参与障碍言语障碍平衡障碍日常生活活动能力受限吞咽障碍认知障碍运动功能障碍感觉障碍5、功能障碍

手术不意味着治疗的结束，康复才是治愈的开始！二、卒中偏瘫的康复策略国际功能、残疾和健康分类身体功能和结构活动参与

International

Classification

of

Function,Disability

and

Health,ICF健康状况（障碍或疾病）环境因素个人因素活动受限功能损害正常功能正常正常参与局限健康残疾

康复理念——ICF我们的眼睛不能只盯着“病”，更重要的应当是“人”，是生活能够“独立”的人，是具有较高“生活质量”的人。这才是真正“健康的人”。因此，

康复后果（outcome）必须从“活动”和“参与”水平评定。身体活动参与身体结构：系统/器官身体功能：生理心理功能：认知、运动、感觉、吞咽、言语等投入到一种生活情景中家庭生活、人际交往、教育和工作、社会生活个体执行一项任务和行动：学习能力、生活自理能力、交流能力生活受限一个整体活动水平的功能障碍脑卒中后偏瘫的康复原则卒中单元多学科联合主动性训练>被动性训练康复质控预防vs治疗时间依赖性

剂量依赖性身体水平活动能力水平参与能力水平临床性康复主动性康复综合性康复规范化康复预防性康复强化康复全面康复早期康复超早期康复综合考虑功能障碍综合训练方法脑卒中后偏瘫的康复策略脑卒中床旁康复辅查：常规检查检验、危险因素筛查、神经电生理、颈及四肢血管彩超等初期评定身体结构和功能：身体各系统结构、精神功能、生理功能活动能力参与能力启动二级预防，防治并发症肩痛、肩手综合征压疮、挛缩、感染等深静脉血栓制定康复目标，完善康复方案康复宣教：患者及家属康复护理PT、OT、ST、心理康复、高压氧、传统中医等综合康复脑卒中后偏瘫的康复策略中期评定—调整方案评价功能进步情况未来康复需求根据评价调整康复治疗方案再次评定—调整方案重新评价功能进步情况未来康复需求根据评价调整康复治疗方案出院前评定评价患者功能，注重活动和参与能力共同制定康复计划，继续二级预防社区康复康复评定内容

一般情况评定生命体征，饮食、睡眠等脑卒中危险因素的评价高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤等生活危险因子则包括饮食习惯、吸烟、习惯性久坐及生活环境等身体结构受损评价如MRI/CT、脑电图、神经电生理等身体功能评价

意识：GCS

认知：MMSE、MoCA、失用症、失认症、躯体构图障碍等心理情绪：SDS、SAS、汉密尔顿抑郁量表运动功能：Brunnstrom、Fugl-Meyer、MMT、Ashworth、ROM、Berg等感觉功能：浅感觉、深感觉、复合感觉评定；构音言语评定：Frenchay评定、汉语失语症评定量表等、吞咽：洼田饮水实验；心肺、膀胱和直肠功能评定等；活动能力评价ADL、IADL、功能独立性评定量表(FIM)并发症的评定肩痛、肩-手综合征、肌围度、压疮等社会参与能力评定中风专用量表-30、Frenchay指数、社会生活能力问卷、就业功能评估调查。预防残疾的发生和改善功能、言语交流、认知以及其他受损的功能身体水平活动水平参与水平尽可能地恢复患者的活动能力在精神心理和社会上再适应，以恢复自立的能力、社会活动和人际间的关系，提高生存质量康复目标康复治疗

1、一般治疗：

低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和内环境稳定。

2、卒中治疗：

抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、改善脑供血等治疗。

3、基础病治疗：

高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗

NewGuidelineforStrokeRehabilitationAHA/ASA临床治疗康复治疗功能障碍运动功能障碍的康复物理治疗：神经促通技术、肢体功能训练、体位转移训练、日常动作训练、步行训练、肌力训练、平衡训练、协调训练、功能性电刺激、功率自行车等；作业治疗：手功能训练、作业治疗、转移训练、日常生活活动能力训练等感觉障碍的康复浅感觉训练、深感觉训练、复合感觉训练言语和交流障碍的康复构音训练、言语功能训练吞咽障碍的康复吞咽功能训练排尿障碍及排便障碍的康复盆底肌训练等活动和参与能力ADL、IADL训练、职业训练等康复训练并发症防治NewGuidelineforStrokeRehabilitationAHA/ASA压疮的预防挛缩的预防预防脉血栓大小便失禁中期康复评定、出院前康复评定中期康复评定：评估功能障碍改善情况及仍存在的功能障碍，调整康复方案出院前康复评定：评估功能障碍改善情况、ADL和社会参与能力，提供社区或家庭康复指导。社区康复指导社区康复：巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能、交流功能和日常生活能力。闫＊＊，男，32岁，体重：120Kg，身高：175cm，公司管理人员。患者于2014-04-28晚8点左右突发头痛伴左侧肢体乏力，随后不能自主活动，无明显意识障碍，声音低微、言语含糊，急送往我院，当时血压186/112mmHg，头颅CT示：右侧基底节区脑出血，收入神经外科，于4-29行颅内血肿清除术。术后患者左侧肢体软瘫，肌张力降低。既往史：“高血压”病史2年，未正规监测治疗。病例资料一、入院康复评定1.危险因素评价：男性，肥胖，高脂血症、高血压病2.身体结构评价：（1）右侧基底节区脑出血、高血压、无深静脉血栓（2）神经电生理评定：SEP(N20、P22、P40)、BAEP

3.身体功能评价：（1）认知功能：MMSE

30分，无认知障碍（2）运动功能：Brunnstrom分期：I-I-I

Fugl-meyer：上肢4分，下肢4分（仅存在腱反射）肌力：左侧肢体各关键肌0级。肌张力：左侧肢体各关键肌肌张力降低平衡功能：坐位Ⅰ级，不能站立（3）感觉功能：左侧面部、肢体浅感觉减退，以痛温觉为甚；两点辨别觉、位置觉减弱一、入院康复评定4.活动能力评定日常生活活动能力：MBI

20分，仅能控制二便5.参与能力6.并发症评估：左肩关节脱位：三横指一、入院康复评定二、诊断1.疾病诊断：

（1）脑出血定位：右侧基底节定性：脑血管病变（出血性）（2）高血压病（III级，很高危）2.功能诊断——偏瘫（1）左侧肢体运动功能障碍（软瘫）：肌力0级，肌张力下降，平衡障碍（2）左侧肢体深浅感觉减弱（3）左肩关节脱位（4）活动和参与能力障碍

三、康复方案：

1.康复宣教：疾病宣教、二次卒中危险因素管理、预防跌倒、饮食控制、患肢保暖等

三、康复方案2.康复护理：良肢位摆放、翻身、并发症预防和管理

三、康复方案3.康复治疗预防长期卧床并发症——电动起立床、气压；软瘫，需诱发肌肉收缩及运动——功能性电刺激、关节活动度训练、神经促通技术的运用感觉障碍——Rood刺激、中低频等治疗；同时予针灸、高压氧等治疗左肩脱位——佩戴肩带踝足矫形器——预防挛缩4.药物治疗：基础病治疗、脑出血常规治疗

评定内容入院评定分析治疗身体功能运动功能Brunnstrom分期I－I－I软瘫需诱发肌肉收缩及运动——功能性电刺激、关节活动度训练、神经促通技术、作业疗法等桥式运动练习腰背肌肌力Fugl-meyer4-4仅存在腱反射肌力0各关键肌均无肌肉收缩肌张力降低软瘫平衡功能坐位平衡I级，站位不能感觉功能浅感觉左侧肢体及左面部减弱，以痛温觉为甚；偏身感觉障碍Rood刺激、中低频等治疗两点辨别觉减弱位置觉减弱减弱活动能力改良Barthel20仅能控制二便参与能力不能参与社会活动并发症肩关节脱位3指肩周肌群无力佩戴肩带、电刺激小结阶段性评估（治疗28天后）

一、评定结果：1.身体功能评价：（1）认知功能：MMSE

30分，无认知障碍（2）运动功能：Brunnstrom分期：III－II－IV

Fugl-meyer：上肢18，下肢23（上下肢功能进步，手功能较差）肌力：左肩、肘肌群3级，屈指肌群1级，左下肢各关键肌3级肌张力：左肱二头肌1+级平衡功能：坐位III级，站位平衡II级，Berg

15分（3）感觉功能：深浅感觉均好转2.活动和参与能力：MBI

503.肩关节脱位：2横指，无肩痛阶段性评估（治疗28天后）

二、功能诊断——偏瘫（1）运动功能障碍——共同运动模式：各关键肌力降低，上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛（2）左侧肢体深浅感觉减弱（3）左肩关节脱位（2横指），无肩痛（4）活动和参与能力障碍三、调整康复方案：1.运动功能障碍——异常运动模式：肌力下降：主动运动为主的肌力训练、功率自行车、肌张力异常：蜡疗、持续牵伸手功能障碍：作业疗法、手功能训练2.感觉障碍——Rood刺激、中低频、梅花针叩刺等治疗；3.并发症：肩关节脱位——佩戴肩带；肩周肌群主动肌力训练预防深静脉血栓——气压阶段性评估（治疗28天后）

小结（治疗28天后）

评定内容入院评定中期评定分析治疗身体功能运动功能Brunnstrom分期I－I－IIII－II－IV共同运动模式1.促进分离运动；2.手功能训练3.主动运动为主的肌力训练Fugl-meyer4-418-23上下肢功能进步，手功能较差肌力0肩、肘肌群3级，屈指肌群1级，左下肢各关键肌3级肌力不足，但可达3级肌张力降低左肱二头肌1+级控制肌张力蜡疗、牵伸平衡功能坐位I级，站位不能坐位平衡III级，站位平衡II级，Berg15分平衡功能障碍SET加强核心肌群肌力感觉功能浅感觉减弱，以痛温觉为甚；好转偏身感觉障碍Rood刺激、中低频等治疗两点辨别觉减弱好转位置觉减弱减弱好转小结（治疗28天后）

评定内容入院评定中期评定分析治疗活动能力改良Barthel2050ADL训练参与能力不能参与社会活动可参与家庭交流、教育及学习活动并发症肩关节脱位3指2指肩周肌群无力佩戴肩带；肩周肌群主动肌力训练出院前评定、家庭康复指导（治疗3月后）

评定结果：1.身体功能评价：（1）认知功能：MMSE

30分，无认知障碍（2）运动功能——分离运动Brunnstrom分期：IV－IV－V；

Fugl-meyer：上肢30，下肢38肌力：左上肢、左手各关键肌肌力3＋级，左下肢4级肌张力：左屈指肌群1级平衡功能：Berg

46分步态分析：划圈步态，左下肢支撑相短，患髋外旋，骨盆后撤上提，踝背屈不充分（3）感觉功能：深浅感觉均好转2.活动和参与能力：MBI

803.肩关节脱位：1指半，无肩痛出院前评定、康复指导评定内容入院评定中期评定出院前评定分析康复指导身体功能运动功能Brunnstrom分期I－I－IIII－II－IVIV－IV－V分离运动加强分离运动，促进正常模式Fugl-meyer4-418-2338-30肌力0左肩、肘肌群3级，屈指肌群1级，左下肢各关键肌3级左上肢、左手3＋级，左下肢4级肌力不足，但可达3级主动运动为主的肌力训练肌张力降低左肱二头肌1+级左上肢屈指肌群1级控制屈指肌张力蜡疗、持续牵伸平衡功能坐位I级，站位不能坐位平衡III级，站位平衡II级，Berg

15分Berg

46分核心肌肌力不足、单腿站立肌力不足SET、平衡训练感觉功能浅感觉减弱好转明显好转毛刷刺激肢体及躯干、足底踩网球刺激本体觉两点辨别觉减弱好转好转位置觉减弱减弱好转好转出院前评定、康复指导

评定内容入院评定中期评定出院前评定分析康复指导活动能力改良Barthel205080ADL训练参与能力不能参与社会活动可参与家庭交流、教育及学习活动可参与社区活动治疗以回归社会为目的职业训练并发症肩关节脱位3指2指1指半肩周肌群无力佩戴肩带；肩周肌群主动肌力训练随访

一年后随访：患者可洗衣、购物、开车，日常生活基本正常，更换工作岗位，成功回归社会。三、卒中后偏瘫的康复进展康复科学技术发展的特点

纵观当今康复科学技术，呈现出五大特点智能化精准化信息化虚拟化标准化精准康复1、脑卒中易发风险的评定2、脑卒中后恢复能力的评定精准康复是必然趋势精准康复

脑卒中易发风险的精准评定基因危险因子层面的评定（脑卒中易感基因NOTCH3、HTRA1、GAL、mtDNA、HBB、APP、COL4A1基因）脑卒中易发风险的评估FALCONEGJ，MALIKR，DICHGANSM，etal.Currentconceptsandclinicalapplicationsofstrokegenetics［J］.LancetNeurol，2014，13（4）：405-418.GUL，ZHOUJY，TANJJ，etal.TLR7rs2897827polymorphismaffectstlr7genemrnaexpressionandserumapolipoproteinallevelofischemicstrokepatientsinaChineseHanpopulation［J］.JMolNeurosci，2016，59（3）：397-403精准康复临床危险因子和生活危险因子层面的评定（主要包括高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤等生活危险因子则包括饮食习惯、吸烟、习惯性久坐及生活环境等）脑卒中易发风险的评估FEIGINVL，KRISHNAMURTHIR，BHATTACHARJEER，etal.Newstrategytoreducetheglobalburdenofstroke［J］.Stroke，2015，46（6）：1740-1748.KEL，HOJ，FENGJZ，etal.Prevalence，awareness，treatmentandcontrolofhypertensioninMacau：resultsfromacross-sectionalepidemiologicalstudyinMacau，China［J］.AmJHypertens，2015，28（2）：159-165.脑卒中康复的精准评定。吴毅。2016精准康复脑卒中后恢复能力的精准评估（CT、MRI、DTI、PET成像、神经电生理评定）fMRI、DTI在精准康复中的应用MRI、DTIDTIfMRI研究发现，在脑桥梗死后的1～12周，锥体束会逐渐出现退行性变的过程中，患者的临床功能也随之下降。DTI也可以用来研究脑卒中不同康复治疗方法的疗效差异。DTI可以预测脑卒中患者的预后，并且可以为康复医师针对不同患者选择最佳康复治疗方法。LINDENBERGR，ZHULL，RUBERT，etal.Predictingfunc-tionalmotorpotentialinchronicstrokepatientsusingdiffusiontensorimaging［J］.HumBrainMapp，2012，33（5）：1040-1051.HEISSWD，KIDWELLCS.Imagingforpredictionoffunctionaloutcomeandassessmentofrecoveryinischemicstroke［J］.Stroke，2014，45（4）：1195-1201.PET在精准康复中的应用PET检测到脑区间同步的电活动信号可以用于临床上对脑卒中预后的判断。研究表明：脑卒中急性期出现更高的半球间功能联接的患者，在6个月后会有更好的功能恢复。PET脑代谢显像PARKCH，CHANGWH，OHNSH，etal.Longitudinalchangesofresting-statefunctionalconnectivityduringmotorrecoveryaf-terstroke［J］.Stroke，2011，42（5）：1357-1362.脑卒中康复的精准评定吴毅2016神经电生理技术(electrophysiologymethod)MEPs、SEPs、BAEPs、瞬目反射等神经电生理技术对脑卒中患者神经肌肉功能动态变化，为脑卒中预后判断、康复治疗方案制定和效果评价提供参考依据。康复机器人（rehabilitationrobot）是可以穿戴或者佩戴在人身体上的设备的总称，是一种辅助人的便携设备，是可穿戴技术的实现方式。可穿戴技术优势：1、外形小巧2、数据可视化3、便携简易操作可穿戴化设备（Wearequipment）可穿戴设备虚拟现实虚拟现实技术是由计算机与多种传感器合成不同的虚拟场景，使沉浸其中的用户产生视、听、触等感觉，并在三维视觉空间中获得人机交互体验，力求给用户造成与现实世界真实环境一样的印象。1、VＲ设定的虚拟环境能帮助病人提高解决问题和执行任务的能力;2、VＲ为病人提供特定任务的重复训练;3、VＲ设定安全可靠的治疗环境;4、VＲ可塑造模拟用户需求的真实情景活动。一项VR技术对卒中后上肢运动功能恢复作用的荟萃分析，共包括了12项研究中的195例患者，其中有５个随机对照研究和7个观察性研究，该12项研究中11项显示进行VR治疗的患者获益更为显著

定义

VR的优势

循证ＳＡＰＯＳＮＩＫＧ，ＬＥＶＩＮＭ，ＯｕｔｃｏｍｅＲｅｓｅａｒｃｈＣａｎａｄａ（ＳＯＲＣａｎ）ＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐ．Ｖｉｒｔｕａｌｒｅａｌｉｔｙｉｎｓｔｒｏｋｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１4，４２（５）：１３８０－１３８６虚拟现实技术（VirtualReality，VR）增强现实(AugmentedReality,AR)1、可唤醒残余神经元参加活动；2、恢复大脑功能或建立代偿区；3、实现功能重塑，改善肢体技能；张丽,瓮长水.虚拟现实技术在老年康复医学中的应用研究进展[J].中国康复理论与实践,2012,18(1):44HondoriHM,KhademiM,DodakianL.Aspatialaugmentedrealityre-habsystemforpost-strokehandrehabilitation[J].StudHealthTechnolInform,2013,184:279-285脑机接口技术（brain-computerinterface，

BCI）BCI技术在康复医学中有着巨大的应用前景为肢体障碍患者提供生活便利，利用BCI系统可实现轮椅控制、计算机操作、开关控制等操作、帮助残疾人或失去运动能力的老年人进行主动康复训练等。脑机接口PASQUALOTTOE，FEDERICIS，BELARDINELLIMO．Towardfunctioningandusablebrain-computerinterfaces(BCIs):aliteraturereview［J］．InformaHealthcare，2012，7(2):89-103．TMS主要通过改变大脑局部皮质兴奋性，改变皮质代谢及脑血流来达到