外科休克病人护理

外科休克病人的护理

概述

[定义]

休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。[机体维持有效血液灌流的三大因素]

充足的血容量有效的心排出量

适宜的周围血管张力充足的血容量病因与分类

低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克神经源性休克过敏性休克

休克早期

表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强→烦躁不安；交感兴奋→泌汗增加；皮肤血管收缩→皮肤苍白；肾血管收缩→少尿；血管收缩→

血压不下降，脉压缩小。休克期---临床表现:

脑缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量进一步减少。休克晚期休克晚期临床表现:

昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。二、内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留、尿量↓→急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血缺氧→心肌受损→心衰脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅高压肝：合成、代谢功能受破坏→肝昏迷

第一节失血性休克

（hemorrhagicshock)

一、护理评估

（一）健康史

1、外伤失血2、胃肠道出血3、产科出血4、动脉瘤或肿瘤破裂出血分期休克代偿期休克抑制期神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量失血量（二）身心状况分期休克早期休克期神志清楚烦躁不安口渴明显皮肤粘膜苍白发凉脉搏<100次/分有力血压血压正常脉压缩小周围循环正常尿量正常失血量<800ml(<20%)（二）身心状况

分期休克早期休克期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝口渴明显很明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷脉搏<100次/分有力100-120次/分血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（二）身心状况分期休克早期休克期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小血压下降脉压小收缩压<70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP（毛细血管）充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（二）身心状况护理诊断

体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。护理诊断气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能处理原则1、一般紧急措施：

①立即控制创伤所致的大出血

急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位

②保持呼吸道通畅③采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量

抗休克最基本的措施3、积极处理原发病

抗休克最根本的措施

4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：

血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰处理原则处理原则

6、改善微循环

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮质激素和其他药物的应用

护理措施

一、补充血容量1、专人护理

2、迅速建立静脉通路：关键性措施3、合理补液先晶后胶、先快后慢。胶体有全血，血浆，清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐，羟乙基淀粉等。

★补液速度：BP和CVP与补液关系

用药时注意浓度、速度及配伍禁忌

中心静脉压（centralvenouspressure）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。正常值：5-12cmH2O.<5cmH2O,示血容量不足.>15-20cmH2O,提示输液过多或心功能不全。通过对CVP的测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、心脏功能，以指导术后补液量，避免输血、补液的盲目性。测定CVP对了解血容量，心功能，心包填塞有着重大意义。同时监测CVP与BP的比较意义

CVP↓BP↓提示血容量不足，应补充血容量。CVP↑BP↓提示心功能不全，应减慢输液速度，强心CVP↑BP正常提示容量负荷过重或心力衰竭，应强心利尿。CVP进行性↑BP进行性↓提示严重心功能不全或心包填塞，应强心、利尿、心包引流。CVP↑BP↑提示周围血管阻力增大，循环血量多，可应用血管扩张剂和利尿剂，停止输血输液。CVP正常BP↓提示心功能不全或血容量不足，可做补液试验：用NS250mlivgtt5-10min(40-60d∕分)BP↑CVP不变提示血容量不足BP不变CVP↑3-5cmH2O.提示心功能不全

4、记录24h出入量以供参考5、观察病情变化，随时调整输液量及速度

护理措施二改善组织灌注：

★休克体位方法：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用二改善组织灌注血管活性药物的应用监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。★血容量补足前提下方可使用扩血管药物。三、保持呼吸道通畅

间歇给氧鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息四、调节体温

密观体温变化保暖：忌加温库存血的复温降温五、预防意外伤害

六、预防感染：

严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染七、术后护理1、观察生命体征、引流情况、记录尿量2、预防切口感染3、减轻疼痛

第二节感染性休克

(Septicshock

)

根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，对感染性休克进行分类，分为：1、冷休克：低动力型（低排高阻型）2、暖休克：高动力型（高排低阻型）冷休克暖休克心排出量周围血管阻力神志皮肤色泽温度CAP充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌冷休克（多见）暖休克心排出量低周围血管阻力高神志躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样，湿冷CAP充盈时间延长脉搏细速脉压<30mmHg尿量<25ml/h常见致病菌Gˉ杆菌冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷潮红温暖干燥CAP充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢，有力脉压<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常见致病菌Gˉ杆菌G+球菌护理诊断

体液不足：与微血管扩张，血液淤滞有关心输出量减少：与体液不足、心功能不全有关。组织灌注量改变：与心、肺、肾血液供应减少有关。气体交换受损：与呼吸型态改变有关。体温过高：与细菌感染有关。护理措施1、补充血容量2、控制感染3、纠正酸中毒4、血管活性药物的应用5、皮质类固醇的应用

练习题1、以下哪一项不是休克早期的临床表现A、精神兴奋B、面色苍白C、尿量减少D、血压下降E、脉压减小2、关于休克护理，下列哪项不妥A、平卧位B、常规吸氧C、给热水袋进行保温D、观察每小时尿量E、定时测血压、脉搏3、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标A、尿量B、血压C、脉搏D、神志E、肢端温度4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是A、纠正酸中毒B、心功能正常C、补足血容量D、先用血管收缩剂E、与皮质激素同用5、抗休克首要而基本的措施是A、补充血容量B、改善心功能C、纠正酸中毒D、改善周围血管张力E、防治急性肾衰6．各种类型休克基本病理变化是A．血压下降B．中心静脉压下降C．脉压减小D．尿量减少E．有效循环血量锐减7．以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用A．中分子右旋糖酐B．低分子右旋糖酐C．5％葡萄糖等渗盐水D．10％葡萄糖液E．5％碳酸氢钠8．治疗休克最基本的措施是A．应用血管活性药物B．扩充血容量C．应用抗生素D．应用强心药E．纠正酸中毒9．关于休克护理，下列哪项不妥A．平卧位B．常规吸氧C．给热水袋，保暖D．观察每小时尿量E．每15分测血压、脉搏1次10．休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液A．CVP<0.49kpa，血压降低B．CVP正常 C．CVP>1.47kpa，血压降低D．CVP>1.47kpa血压正常E．CVP正常，血压降低11．休克病人快速输液时，应警惕A．局部胀痛B液体渗出血管外C．血液过度稀释D肺水肿及心力衰竭E．血压升高12．抗休克最基本的治疗措施是A．应用血管活性药物B．扩充血容量C．纠正酸中毒D．应用抗生素E．增强心功能13．男性，42岁，因“急性化脓性梗阻性胆管炎”急诊人院，寒战，体温骤升至41℃，脉搏112次／分，血压85／65mmHg，其休克类型为A.感染性休克B.低血容量性休克C.心源性休克D.神经性休克E.过敏性休克14．男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压70／50mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在A.血容量严重不足B.心功能不全C.血容量过多D.毛细血管过度收缩E.肾功能不全15．休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但2日来每小时尿量均不足17ml，尿比重1.010